Основная проблема височной области – потеря объ­ема. «Запавшие» виски не только значительно ста­рят лицо, но и придают ему изможденный вид. Контурная пластика лица –   наи­более эффективный метод коррекции этого состояния, не без основания считают многие специалисты

 «Запавшие» виски придают лицу усталое выражение, подчеркивают птоз латеральной части брови и верхнего века, излишне акцентируют объем скуловой ду­ги, а при некоторых формах ли­ца (овал, круг) еще и усиливают его изменение по W-образному типу (провисание более всего выражено за нижнечелюстной связкой и ближе к углам нижней челюсти, напоминая нижнюю часть буквы W).

Причина снижения наполнен­ности височной области заключается в атрофии расположен­ных здесь мышц и жировой ткани, что проявляется четкими ко­стными границами: костный край орбиты, верхний край ску­ловой дуги и гребень височной кости.

Височная зона считается доста­точно сложной с точки зрения коррекции объема: она редко яв­ляется целью хирургических вмешательств, поскольку здесь нет избытка тканей. Основной метод решения проблемы – контурная пластика лица филлерами различной плотности, позволя­ющая вернуть утраченный объем и сделать лицо более моло­дым и гармоничным.

Анатомические зоны головы и шеи: а –  вид спереди; б  – вид сбоку.

Пропорции лица

Прежде чем приступать к контурной пластике, необходи­мо провести анализ лица и про­порций его верхней трети. Особого внимания заслужи­вают пациенты с близко посаженными глазами, поскольку чрезмерный объем виска создаст эффект еще более близко посаженных глаз. Деликатного подхода требует и треугольная форма лица: здесь гиперкоррекция способна сделать верхнюю треть визуально еще более ши­рокой.

Техника введения филлеров  и необходимость коррекции определяется сначала установкой четких границ височной ямки. Ее нижней границей является скуловая дуга, верхней – гребень височной кости, медиальная граница – латеральный костный край орбиты, латеральная граница располагается за линией роста волос выше уха.

Заполненность этой области придает в первую очередь располагающаяся здесь височная мышца (m. temporalis). Кроме того, ее обеспечивают несколько жировых компартментов: поверхностное височное жи­ровое тело и височный отрог жи­рового тела щеки (комка Биша) (corpus adiposum buccae). По­верхностное височное жировое тело располагается между по­верхностным и глубоким листками собственной (глубокой) височной фасции. Собственная (глубокая) височная фасция, проходящая от венечного шва в сторону скуловой дуги на рас­стоянии около 2 см выше верхнего края скулы (уровень наруж­ной части («хвоста») брови), раз­деляется на 2 листка. Между эти­ми листками и находится поверхностное височное жировое тело. Многие специалисты предполагают, что во время коррекции мы компенсируем де­фицит именно этого жирового компартмента, работая поверх­ностно канюлей. На самом же де­ле чаще всего необходимо ком­пенсировать дефицит объема на уровне височного отрога комка Биша. Он располагается ниже глубокой височной фасции сра­зу за костным краем орбиты. Как раз дефицит височного отрога комка Биша и вызывает, как пра­вило, локальное западение ви­сочной ямки с визуализацией костного края орбиты. Проблему недостатка объема в области ви­сков можно устранить при помо­щи глубокой инъекции иглой в технике shotgun («выстрел пис­толета»), вводя иглу до касания с костью, или путем поверхност­ного введения филлеров.

Анатомические зоны головы и шеи: а –  вид спереди; б  – вид сбоку.

Анатомические особенности височной области

Важно помнить, что височная область является одной из наиболее опасных для эстетической коррекции. Здесь проходит лоб­ная ветвь лицевого нерва. И хотя во время введения филлера травмировать ее прак­тически невозможно, врач, безусловно, должен знать «трассу» этой ветви, чтобы не вызвать сдавления нерва и раздражения. Она представляет собой линию, соединяющую две точки: 1-я из них отстоит на 1,5 см кпереди от максимально выступающей точ­ки козелка, 2-я – на 1,5 см вверх от наружного конца брови («хвоста»).

Но наибольшую опасность представляют собой сосуды: артерии – из-за воз­можности их окклюзии, вены – из-за риска образования гема­том во время инъекционной коррекции. В толще височной мышцы проходят глубокие артерии и вены, которые достаточно сложно повредить при глубокой инъекции иглой в связи с их рас­положением латеральнее (кза­ди) точки глубокой коррекции – точки shotgun. Контурная пластика гиалуроновой кислотой при проведении поверх­ностных инъекциях риск повреждения сосудов достаточно велик. Выполняя их, врач преж­де всего должен помнить о по­верхностной височной артерии, которая, проходя вдоль длинной оси ушной раковины, разделяет­ся на две ветви. Одна из них идет в волосистую часть головы, а вторая имеет очень большую вариабельность расположения. Ча­ще всего вторая ветвь поверхно­стной височной артерии нахо­дится посередине между волоси­стой частью в височной области и наружным краем скуловой ду­ги. Эта артерия располагается в толще височно-теменной фас­ции. Если врач проводит коррек­цию поверхностно, то, учитывая анатомию, выполнять инъекцию необходимо только канюлей, двигаясь по ходу артерии (примеры разметки на фото 1а), а не перпендикулярно/тангенциаль­но ей (фото 1б).

Фото 1: а – в височной зоне проходит лобная ветвь лицевого нерва;
б – в височной зоне проходит поверхностная височная артерия.

Повреждение сосудов венозной системы опасно появлением гематом. Самая крупная в височ­ной области  – сторожевая вена. Причем количество и располо­жение сторожевых вен весьма вариабельно. У одного пациента их может быть три, а у другого – ни одной. Способ найти наиболее типичное расположение этой вены достаточно прост: проведите линию межу двумя точками: 1-я из них расположена на 1,5 см кпереди от максимально высту­пающей точки козелка, 2-я – на 1 см латеральнее и 1 см вниз от наружной части («хвоста») брови. У многих пациентов вены визуали­зируются в положении сидя с на­клоном головы вниз. Их нужно обходить при работе иглой в тех­нике shotgun, а при поверхност­ной коррекции безопасный ре­зультат возможен только при ис­пользовании канюли 25 G и тол­ще. Ее тупой конец «отодвигает» вены, не повреждая их, когда врач вводит канюлю по ходу со­судов и нервов, а не перпендикулярно/тангенциально по отно­шению к ним.

а – при поверхностной кор­рекции канюля должна двигаться по ходу сосудов и нервов;
б – возможные точки введения канюли при поверхностной коррекции височной зоны.

а – точка введения канюли вы­ше зоны коррекции;
б – точка ввода канюли при коррекции височной депрессии;
в – через 4 месяца после процедуры коррекции.

Портрет пациента

Исходя из вышеизложенного, посмотрим на портрет пациента для височной  коррекции:

- наличие локального западения в области височной ямки, которое создает изможденный внешний вид за счет - - - контурирования костного рельефа;
- возможно усугубление птоза латеральной части брови и верхнего века;
- возможно усиление выражен­ности статико-динамических морщин над латеральной час­тью брови и латеральных - периорбитальных морщин;
- излишне подчеркнута шири­на выступающей скуловой дуги;
- достаточно выраженные гра­витационные нарушения овала лица.

Если преобладает дефицит объ­ема височной ямки с четко выраженной скелетизацией лате­рального края орбиты, то наибо­лее эффективной считается глу­бокая коррекция в технике shot­gun. Для ее проведения необхо­димо отметить на лице пациен­та границы височной ямки и пальпаторно определить место наибольшего западения: как правило, точка планируемой инъекции располагается в про­екции височного отрога жиро­вого тела щеки. При вы­раженном дефиците возможна вторая точка глубокой инъекции, находящаяся на 1 см выше первой (уже над «хвостом» бро­ви). Безусловно, нужно обходить вены, которые визуализируются, особенно при наклоне голо­вы пациента вниз.

Для глубокой коррекции выби­рают гиалуроновые филлеры   с наивысшей вязкостью и эластичностью, тогда при минимальном количестве введенного препарата можно получить максимальное заполнение дефицита объема височной зоны и улучшение внешнего вида пациента. Следу­ет отметить, что глубокая коррекция возможна только иглой длиной не менее 19 мм. Инъек­ции в точки разметки проводят строго перпендикулярно к по­верхности кожи до касания кос­ти. Анестезия при глубокой кор­рекции не требуется, поскольку чувствителен только момент прокола кожи (это мгновение пациент переживает на вдохе) и момент касания иглой надкост­ницы (но это невозможно обез­болить аппликационными анестетиками).

Положение пациента при коррекции

Положение пациента при волюметрической коррекции должно быть почти вертикальным. Дело в том, что препарат должен вводиться до полного заполнения объема (до желаемого результа­та), а это можно оценить только в этом положении (то есть когда пациент сидит). В положении же лежа или полулежа лицо расправляется и зоны дефицита сглаживаются. Инъекции филлеров  вводятся болюсно под височную мышцу.

Обычно в точку инъекции очень медленно инъецируется от 0,5 до 1 мл филлера высокой вязкос­ти. После процедуры массаж не требуется. Первые 1–3 дня паци­ент может чувствовать распирание, небольшую тяжесть в зоне коррекции. Эти явления прохо­дят самостоятельно и не требуют специального лечения. Техника контурной пластики shotgun привлекательна тем, что сразу после контурной пластики виден эстетический результат и нет сле­дов от инъекции.

Если у пациента контурирует гребень височной кости, а латеральный край надбровной дуги без выраженной скелетизации орбиты, можно провести по­верхностную коррекцию. Ее плюсом является гораздо мень­ший объем вводимого филлера (суммарный объем с каждой стороны – 0,2–0,5 мл). Минус за­ключается в визуализации зоны коррекции сразу после процеду­ры и в ближайшие 1–3 дня за счет посттравматического отека.  Поверхностное введение филлера проводят выше и латеральнее (бо­лее чем на 1–1,5 см от костного края орбиты) и только атравматичной канюлей 25 G и большего диаметра во избежание самого опас­ного сосудистого осложнения – артериальной эмболии. Можно анестезировать точку введения канюли, инфильтри­руя папульно подкожно раствор ультракаина/убистезина – 0,02–0,03 мл в точку. Инъекционная контурная пластика  ретроградного введения самого филлера практически безболез­ненная, особенно если исполь­зовать филлеры с лидокаином. Положение пациента при по­верхностной коррекции: для разметки – вертикально, для са­мой инъекции – полулежа. Наи­более удобной и эффективной точкой введения канюли при коррекции височной депрессии является проекция верхне-скуловой связки (из этой же точки можно осуществить и коррек­цию объема щечно-скуловой об­ласти).

При работе с коллагенстимулирующим филлером на основе гидроксиапатита кальция возмож­но усилить лифтинг латераль­ной части брови и верхнего века, если точку введения канюли определить выше зоны коррекции (точка веера у ли­нии роста волос). Таким образом за счет неоколлагеногенеза к концу 3–4-го месяца наблюдает­ся дополнительный лифтинг. После поверхностной коррекции необходим разминающий массаж до ощущения равномер­ного распределения препарата.

а – сразу после коррекции височной ямки комбинированной техникой; б – через 12 месяцев после коррекции.

В некоторых клинических слу­чаях следует комбинировать глубокую и поверхностную кор­рекцию височной области, чтобы вернуть паци­енту молодой внешний вид. Та­кая техника применяется, на­пример, при скелетизации ор­биты и контурировании лате­ральной части надбровной дуги и гребня височной кости. Снача­ла вводят филлер глубоко, а по­том поверхностно.

Анастасия Сайбель,к. м. н., дерматолог, косметолог, Москва