Результативность классической блефаропластики не вызывает сомнений, как не вызывает сомнений ее немалая травматичность. Снижается ли этот негативный эффект при разрезе тканей с помощью лазерного скальпеля? И какова роль лазерной шлифовки в рамках блефаропластики?

Морщины периорбитальной зоны наряду с грыжевыми выпячиваниями служат одним из самых значимых маркеров старения лица. Именно на эти изменения чаще всего жалуются пациенты, именно они становятся объектом работы пластических хирургов и врачей-косметологов. В настоящей статье анализируется опыт ее авторов по применению сочетанных лазерных методик с целью коррекции морщин и малярных мешков периорбитальной зоны. По данным ISAPS (Международное общество эстетической пластической хирургии), блефаропластика век – одна из самых распространенных в мире операций. Если за 100% взять все манипуляции, проводимые в периорбитальной области с целью коррекции эстетических недостатков, то 12% придется именно на блефаропластику.

История блефаропластики берет свое начало в XIX веке, когда хирурги удаляли избытки кожи век, оставляя нетронутыми грыжевые выпячивания. По мере роста понимания принципов эстетических операций врачи стали акцентировать свое внимание и на малярных грыжах. Так, в 1899 году немецкий окулист Г. Шмидт-Римплер (Hermann Schmidt-Rimpler) впервые употребил термин «жировые грыжи». А в 1929 году французский хирург Ж. Бурге (J. Bourguet) первым применил одномоментное удаление избытков кожи и грыжевых выпячиваний, он также впервые ввел в практику метод трансконъюнктивальной блефаропластики век.

Пластическая блефаропластика достаточно эффективный метод коррекции морщин и грыжевых выпячиваний верхних и нижних век. Но травма тканей даже при самом деликатном обращении сопровождается гематомами в послеоперационном периоде. Также пациентов часто беспокоят уплотнения под кожей – участки коагуляционных струпов, которые разрешаются самостоятельно лишь в течение 2–3 месяцев.

Современные технологии позволяют усовершенствовать выполнение классической блефаропластики за счет сочетания лазерных технологий и классического разреза. Это дает хирургам возможность ускорить период реабилитации пациентов, снизить риски возможных осложнений, связанных с эктропионом (выворотом века) при нижней блефаропластике.

В 70-е годы ХХ века, когда широкое распространение получил СО2-лазер, было доказано, что комбинация трансконъюнктивальной блефаропластики и шлифовки периорбитальной области значительно повышает результат классической блефаропластики за счет не только уменьшения количества морщин, но и улучшения качества кожи.

Первое применение С02-лазера с целью разреза кожи при блефаропластике описано еще в 1984 году в статье S.S. Baker и соавт. В ходе эксперимента приведены преимущества разреза и отслойки лазером, которые заключаются в хорошем гемостазе, уменьшении отека после операции. К осложнениям метода относятся гипертрофия рубца и эктропион. В нашей стране история хирургического использования С02-лазера с целью разреза тканей началась с защиты В. В. Атамановым и соавт. в 2001 году патента РФ № 2174851. Сегодня блефаропластика лазером (углекислотный лазер) широко применяется для разреза и удаления грыж, а также для шлифовки кожи век.

Nd:VAG-лазер (неодимовый лазер, в котором в качестве активной среды используется алюмо-иттриевый гранат) начали применять повсеместно в хирургии для удаления раковых новообразований кожи и доброкачественных узлов щитовидной железы, злокачественных образований печени, в стоматологии – для рассечения мягких тканей и их удаления с целью биопсии. Концепция фракционного фототермолиза была представлена в 2004 году Д. Манштейном и соавт. Американские ученые использовали эрбиевый лазер с длиной волны 1550 нм. В своей работе они отметили, что несколько сеансов воздействия Er-YAG стимулируют выработку нового коллагена и приводят к улучшению текстуры кожи, разглаживают мелкие морщины. Мы же решили использовать Nd:YAG-лазер с целью разреза тканей и слизистой при блефаропластике. Рассмотрим наш опыт применения неодимового лазера с целью разреза тканей, а также опишем наше видение применения эрбиевых шлифовок (Er-YAG) в периорбитальной области. Кроме того, обратим внимание на изменения структуры кожного покрова внутреннего угла глазной щели и эпикантальной складки при воздействии эрбиевого излучения на данную зону.

Лазерная блефаропластика век – материалы и методы

В течение 2013–2016 годов авторы статьи выполнили 70 операций по иссечению избытков кожи и жировых образований (блефаропластика) с использованием лазерного скальпеля Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. Параметры воздействия: мощность 5–8 Дж/см2, длительность импульса – 30 мс. Возраст пациентов 32–55 лет. В 19 случаях была сделана только блефаропластика верхних век. В 31 случае – верхняя классическая блефаропластика, нижняя трансконъюктивальная блефаропластика. Также проводили шлифовку нижнего века с помощью Er:YAG-лазера с длиной волны 2940 нм, пятном 3 мм при мощности 4,6 Дж/см2. В 20 случаях выполняли нижнюю трансконъюктивальную блефаропластику со шлифовкой нижнего века. Все операции проводили под местной анестезией. На кожу верхнего века накладывали швы Prolen 6,0, которые снимали на 5–7-е сутки. Конъюнктиву нижнего века не зашивали, поскольку операцию проводили через доступ 0,3–0,5 мм.

Пациенты на протяжении 5 дней получали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Санацию швов и зоны шлифовки проводили 2 раза в день водным раствором хлоргексидина, также использовали гель «Куриозин».

Оценку результатов проводили путем макрофотографирования и с учетом удовлетворенности пациентов результатами операции. На данный момент мы продолжаем гистологические и иммуногистохимические исследования материалов, проводим оценку неоколлагеногенеза в отсроченном периоде в области послеоперационных рубцов.

Результаты и обсуждение

Клинический пример 1
Пациентка Е., 56 лет. Диагноз: возрастные изменения век 2–3-й степени по классификации И. А. Фришберга (рис. 1–3).

Коррекция: под местной анестезией выполнена классическая блефаропластика верхних и нижних век. Разрез и удаление грыж проводили с применением скальпеля Nd:YAG. Дополнительно проведена шлифовка нижнего века с помощью Er:YAG с длиной волны 2940 нм, пятном 3 мм при мощности 4,6 Дж/см2. Швы сняты на 6-е сутки. Эстетический результат удовлетворительный. Контрольный осмотр на 21-е сутки показал, что сохраняется незначительная гиперемия в области шлифовки (рис. 4–6).

Фото 1–3. Пациентка Е. – до операции; фото 4–6 – через сутки после операции блефаропластики и лазерной шлифовки.

Клинический пример 2
Пациентка Б., 37 лет. Диагноз: возрастные изменения век 2–3-й степени по классификации И. А. Фришберга (рис. 7–9).

Коррекция: под местной анестезией выполнены верхняя блефаропластика и нижняя блефаропластика. Разрез и удаление грыж проводили с применением скальпеля Nd:YAG. Дополнительно проведена шлифовка нижнего века с помощью Er:YAG с длиной волны 2940 нм, пятном 3 мм при мощности 4,6 Дж/см2. Швы сняты на 6-е сутки. Эстетический результат удовлетворительный. Контрольный осмотр на 21-е сутки показал, что сохраняется незначительная гиперемия в области шлифовки (рис. 10–12).

Фото 7–9. Пациентка Б. – до операции; фото 10–12 – через 21 день после операции блефаропластики и лазерной шлифовки.

Клинический пример 3
Пациентка А., 35 лет. Диагноз: возрастные изменения век 2–3-й степени по классификации И. А. Фришберга (рис. 13–15).

Коррекция: под местной анестезией выполнены верхняя классическая блефаропластика, нижняя блефаропластика  трансконъюктивальная. Разрез и удаление грыж проводили с применением скальпеля Nd:YAG. Дополнительно проведена шлифовка нижнего века с помощью Er:YAG с длиной волны 2940 нм, пятном 3 мм при мощности 4,6 Дж/см2 . Швы сняты на 6-е сутки. Результаты блефаропластики удовлетворительные. Контрольный осмотр на 30-е сутки (рис. 16–18).

Фото 13–15. Пациентка А. – до операции; фото 16–18 – через 30 дней после операции блефаропластики и лазерной шлифовки.

Выводы
Опыт показывает, что при использовании СО2-лазера при лазерной блефаропластики  необходимо четко соблюдать ряд дополнительных мер предосторожности во избежание травмирования глаза. Описаны нередкие осложнения, связанные с использованием СО2-лазера: рубцы после блефаропластики  (гипертрофия), синдром сухого глаза, кератит, гиперпигментация, длительная эритема, остаточная дряблость кожи нижнего века.

Лазерная блефаропластика верхних и нижних век,  проведенная при помощи лазера Nd:YAG, а также комплексной коррекции с использованием лазерной шлифовки (Er:YAG), позволила сделать следующие выводы (оценка 70 операций):

• лазерный скальпель (Nd:YAG) обладает меньшим травмирующим эффектом на ткань по сравнению с обычным хирургическим, благодаря чему в 100% случаев мы получили нормотрофическое послеоперационное рубцевание, которое становится практически незаметным к 5–7-м суткам после операции как на верхнем, так и на нижнем веке;
• восстановительный период сокращается на 5–7 дней по сравнению с таковым при классической блефаропластике, снижается вероятность послеоперационных гематом, отеки исчезают через 2–3 дня;
• применение шлифовок эрбиевым лазером в периорбитальной области в одной процедуре с блефаропластикой значительно улучшает результат операции ввиду выраженности эффекта уменьшения динамических морщин и повышения тонуса тканей.

Александр Игумнов, пластический хирург; Виталий Игумнов, к. м. н., пластический хирург, клиника ЦПХиК «Шарм», Новосибирск