Это грозное и опасное заболевание, накладывающее большое количество ограничений. Касаются ли эти ограничения косметологических процедур? В чем состоит ответственность врача, на прием к которому пришел человек, у которого диагноз сахарный диабет?

Поддержанием молодости организма в целом и кожи в частности занимаются прежде всего врачи эндокринологи и косметологи, которые давно работают в тесном контакте. На прием к врачу-косметологу приходят не только соматически здоровые люди, желающие улучшить свой внешний вид, но и пациенты с различными заболеваниями. Среди эндокринологических пациентов, попадающих к специалисту, значительную долю составляют пациенты страдающие сахарным диабетом.

Термин объединяет достаточно большую группу заболеваний, общим признаком которых является синдром гипергликемии, патологически влияющий на все органы и ткани организма. Все описанные в данном обзоре сведения в равной степени касаются и сахарного диабета 1-го типа, и наиболее часто встречающегося сахарного диабета 2-го типа, и других форм этого заболевания.

Заболевания кожи при сахарном диабете

Это заболевание оказывает непосредственное влияние на кожу. По разным данным, от 81 до 97% пациентов с сахарным диабетом имеют хотя бы одно кожное заболевание. Самыми распространенными из них являются инфекции, некандидозное интертриго, экзема, псориаз, диабетическая дермопатия. Все заболевания кожи при сахарном диабете делят на диабет-ассоциированные, обусловленные гипергликемией и гиперлипидемией (черный акантоз, диабетическое утолщение кожи, диабетическая склередема, эруптивная ксантома, диабетические язвы, кожные инфекции, диабетическая дермопатия, некандидозное интертриго), и диабет-ассоциированные кожные заболевания с неясным патогенезом (липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема, диабетическая дермопатия, диабетический пузырь).

Гипергликемия, гиперлипидемия, диабетический кетоацидозвызывают в коже неферментное гликозилирование коллагена, которое в норме больше характерно исключительно для возрастной кожи. Данный процесс приводит к образованию конечных продуктов гликирования, а их количество напрямую коррелирует с выраженностью микрососудистых осложнений сахарного диабета. Кроме того, повышение уровня глюкозы ведет к снижению активности процессов хемотаксиса, фагоцитоза, уменьшению бактерицидной активности лейкоцитов, что в свою очередь влечет снижение барьерной функции кожи. У пациентов с сахарным диабетом повышена проницаемость сосудистой стенки, снижена реактивность сосудов на гипоксемический стресс.

Так как процессы неэнзимного гликирования и дегидратации приводят к ослаблению барьерных свойств кожи, то пациенты больные сахарным диабетом больше подвержены инфекционным кожным заболеваниям, возникновению покраснений на коже, зуда, трещин, а нарушение трофики чревато для них более длительным заживлением любых повреждений. Основными их жалобами на приеме у косметолога будут сухость кожных покровов, снижение эластичности кожи, появление признаков старения, не соответствующих возрасту (морщины, неровность кожи, тусклый сероватый и желтоватый цвет лица, дисхромии). Это относится к пациентам с диабетом любого типа на фоне лечения.

Анамнез больного сахарным диабетом

Перед работой с таким пациентом необходимо тщательно собрать анамнез жизни, анамнез заболевания, аллергологический анамнез, выяснить наличие другой соматической патологии, узнать, как пациент ухаживает за кожей в домашних условиях, какими косметическими препаратами пользуется, как их переносит. После этого нужно провести осмотр, выяснить тип кожи, тип старения, определиться с выбором процедур в соответствии с тем, какого эффекта ждет пациент.

Проблемы пациента при сахарном диабете заключаются еще и в том, что любые косметические манипуляции можно проводить только в состоянии стойкой компенсации сахарного диабета, когда сохранена целостность кожных покровов, пациент находится в состоянии психоэмоционального равновесия и не имеет симптомов какого бы то ни было инфекционного заболевания. Признаком стойкой компенсации для косметолога будет уровень гликированного гемоглобина в пределах целевых значений на протяжении не менее 12–18 месяцев (HbA1c, гликированный гемоглобин – интегральный показатель, отражающий среднюю концентрацию уровня глюкозы крови за последние 3–4 месяца). Целевое значение уровня данного показателя определяет врач-эндокринолог индивидуально для каждого пациента. Это значение зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, риска развития эпизодов тяжелой гипогликемии (состояния низкого уровня глюкозы крови (менее 3,9 ммоль/л) с потерей сознания и/или потребовавших помощи третьих лиц для его купирования), наблюдаются ли тяжелые хронические осложнения сахарного диабета (табл. 1).

Таблица 1. Алгоритм выбора целей терапии сахарного диабета по уровню гликированного гемоглобина.

 
Возраст
 
молодой
средний
пожилой и/или ОПЖ*<5 лет
Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
<6,5% гликированного гемоглобина
<7,0% гликированного гемоглобина
<7,5% гликированного гемоглобина
Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии
<7,0% гликированного гемоглобина
<7,5% гликированного гемоглобина
<8,0% гликированного гемоглобина
*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Гипогликемия при сахарном диабете

Опасным состоянием, которое может возникнуть при сахарном диабете во время визита пациента к косметологу, является гипогликемия – уровень глюкозы крови, равный или меньший, чем 3,9 ммоль/л. Как правило, эпизоды гипогликемии сопровождаются определенной симптоматикой, хорошо известной пациентам с сахарным диабетом (тремор, потливость, головокружение, чувство голода, головная боль, нечеткость зрения и др.), однако иногда гипогликемия у больного сахарным диабетом может протекать бессимптомно и при отсутствии своевременного приема быстроусвояемых углеводов способна привести к потере сознания.

В связи с риском развития гипогликемии важно помнить правило ее купирования: при появлении симптомов состояния необходимо измерить уровень глюкозы крови глюкометром. При уровне гликемии 3,9 ммоль/л и/или меньше необходим прием 15 граммов быстроусвояемых углеводов (сока, сахара, меда, специальных гелей/таблеток с декстрозой) – так называемое купирование гипогликемии при сахарном диабете, затем повторное определение уровня глюкозы крови через 15 минут. Если при повторном измерении уровень глюкозы поднялся до приемлемых значений, гипогликемия считается купированной, если нет, то действия нужно повторять до достижения целевых значений уровня глюкозы крови.

Наибольший риск развития гипогликемии имеют пациенты, получающие лечение препаратами инсулина (как с сахарным диабетом 1-го типа, так и с сахарным диабетом 2-го типа), а также пациенты, принимающие таблетированные препараты из группы сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид).

В связи с этим предлагаем перед началом работы с больным сахарным диабетом задать следующие вопросы:

1. Какой уровень гликированного гемоглобина является, по мнению вашего лечащего врача-эндокринолога, целевым?
2. Каким был уровень вашего гликированного гемоглобина за последние полтора года?
3. Какие осложнения (сахарного диабета) в хронической форме у вас есть?
4. Случались ли у вас за последний год эпизоды гипогликемии с потерей сознания и/или гипогликемии, потребовавшие помощи третьих лиц?
5. Бывают ли у вас эпизоды бессимптомной гипогликемии?
6. Есть ли у вас с собой средства купирования гипогликемии?
7. Есть ли у вас с собой глюкометр?
8. Какие пероральные сахароснижающие препараты вы принимаете (в случае наличия у пациента сахарного диабета 2-го типа)?
9. Когда была выполнена последняя инъекция инсулина короткого/ультракороткого действия (максимальный риск развития гипогликемии – через 2–3 часа после инъекции препарата данной длительности действия)?
10. Каков был ваш последний уровень глюкозы крови до визита к косметологу?

Косметические процедуры для больных сахарным диабетом

В работе с такими пациентами особый акцент нужно делать на восстановлении барьерных свойств кожи, поддержании ее увлажненности, так как именно эти параметры играют очень важную роль в противомикробной защите. Доказано, что дерматокосметологический контроль ксероза кожи и ее диабетических утолщений может предупреждать прогрессирование кожной патологии у пациентов с сахарным диабетом.

Пациенту с сахарным диабетом для повышения увлажненности кожи показаны профессиональные косметологические уходовые процедуры, точкой приложения которых и будет увлажнение и питание кожи. Выбирать для работы нужно гипоаллергенные косметические линейки, предназначенные для чувствительной кожи. Во время первых визитов пациента с сахарным диабетом следует избегать программ, включающих использование скрабов, гоммажей, пилингов, так как сначала необходимо определить индивидуальную переносимость больным различных процедур. Если он не отмечает длительного покраснения кожи, постпроцедурных отеков, то можно расширить объем используемых средств, включив в программу легкий массаж с отшелушивающими средствами, процедуры холодного гидрирования и поверхностный пилинг.

Грамотно подобранный домашний уход дополнительно улучшает состояние кожи: следует рекомендовать аптечные космецевтические марки, имеющие наиболее серьезный дерматологический контроль. Особенности пациентов с сахарным диабетом заключаются в том, что им, как правило, хорошо подходят линейки для чувствительной, сухой кожи, склонной к покраснениям. Им показаны косметические средства, содержащие ангиопротекторы, блокаторы металломатриксных протеиназ, антиоксиданты, противовоспалительные компоненты. Доказано, что косметические средства, в состав которых входят мочевина 10% и молочная кислота, быстрее восстанавливают эпидермальный барьер и позволяют поддерживать кожу в хорошем состоянии.

Отдельное внимание нужно уделять солнцезащитным средствам, которые следует использовать круглый год вне зависимости от климата и уровня солнечной инсоляции. Они должны включать фильтры от UVA- и UVB-лучей. Минеральные экраны более предпочтительны, так как считаются менее аллергенными.

Микротоковая терапия позволяет безопасно проработать и кожу, и лимфатические и кровеносные сосуды (недостаточно компенсированный сахарный диабет пагубно влияет на состояние сосудов), и мышцы.
Из аппаратных методик пациенты с сахарным диабетом дают хороший ответ на микротоковую терапию, которая позволяет безопасно проработать и кожу, и лимфатические и кровеносные сосуды (недостаточно компенсированный сахарный диабет пагубно влияет на состояние сосудов), и мышцы.

Микротоковая терапия улучшает цвет лица, демонстрирует выраженный лимфодренажный эффект, избавляет кожу от купероза, обладает себорегулирующим и противовоспалительным действием за счет нормализации работы тканей на клеточном уровне. Кроме того, она дает возможность восстановить тонус мышц, избавиться от мелких морщин и сгладить крупные. Начинать нужно с лимфодренажных методик, а затем с 5–6-й процедуры подключать лифтинговые техники. Также с 4–5-й процедуры микротоки можно использовать с целью введения в кожу питательных веществ, что является альтернативой инъекционным методикам, которые, как правило, противопоказаны при сахарном диабете.

Кроме микротоков для работы с лицом можно применять УЗ-терапию в очищающих программах в режиме ультразвуковой чистки и в омолаживающих программах в режиме УЗ-ионофореза и УЗ-лифтинга. При проведении УЗ-лифтинга косметолог должен быть уверен в длительной стойкой компенсации сахарного диабета у пациента, а также в его высокой комплаентности, так как воздействие должно быть безболезненным и человек не должен терпеть боль, ожидая от этого получить лучший эффект. Избыточная стимуляция может привести к формированию ожогов и подкожных плотных тяжей, которые и у здоровых людей разрешаются длительно, а при сахарном диабете этот процесс может завершиться рубцеванием, инфицированием и другими неприятными последствиями.

Еще одним безопасным методом для работы с пациентами с сахарным диабетом считается биорезонансная терапия. Она позволяет восстанавливать энергетический баланс клеток организма, ускоряет синтез коллагена, улучшает лимфо- и кровоток в тканях. Биорезонансная терапия подходит для работы с лицом и телом, решает задачи по улучшению тургора кожи, подходит для лечения келоидных рубцов, стрий, акне разной степени тяжести, применяется в программах коррекции объемов фигуры, восстановлении после родов.

Процедуры для тела, такие как прессотерапия и LPG, допустимы только при сохранении нормальной трофики в нижних конечностях, отсутствии травм и признаков воспаления, хорошем общем самочувствии пациента. Не стоит брать на такие манипуляции людей с сопутствующей варикозной болезнью, гипертонической болезнью.

Интенсивность воздействия на кожу любой из выбранных методик в начале курса должна быть минимальной. Допустимо лишь постепенное увеличение интенсивности до средних значений, а в отдельных случаях и до величин выше среднего.

Косметические процедуры, при которых происходит нарушение целостности кожных покровов, у пациентов с сахарным диабетом могут вызывать формирование кожных дефектов, которые заживают с образованием рубцовой ткани. Гематомы и отеки после инвазивных процедур могут рассасываться до 1 месяца, в то время как у здоровых людей этот период обычно не превышает 7–14 дней.

Кроме того, любая травма кожи рискует стать «воротами» для инфекции, поэтому, согласно данным значительного количества медицинских источников, сахарный диабет относится к абсолютным противопоказаниям для проведения срединных и глубоких пилингов, микродермабразии, мезотерапии, биоревитализации, контурной пластики с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты и других веществ, ботулинотерапии, тредлифтинга, электроэпиляции, радиоволнового лифтинга и лазерных процедур, как аблятивных, так и неаблятивных.

Выводы
Принимая во внимание тот факт, что в последнее время этот недуг все чаще и чаще называют «образом жизни», а современные методики лечения, средства введения инсулина и новые сахароснижающие препараты ставят перед собой цель максимально приблизить состояние углеводного обмена к физиологическому – для того, чтобы пациенты с сахарным диабетом вели привычный образ жизни, то лишать их такого современного терапевтического направления, как косметология, по меньшей мере некорректно. Но в данной ситуации, как ни в какой другой, нужно очень внимательно подходить к оценке соотношения степени пользы и степени риска.

Оправданность проведения процедур в первую очередь должна основываться не на сиюминутном желании пациента, а на адекватной оценке медицинских показаний, степени компенсации сахарного диабета и прогностических перспективах.

Анна Платонова, дерматовенеролог, косметолог, поликлиника Михайловской военной артиллерийской академии, медицинский центр «МК-Мед»; Евгения Патракеева, эндокринолог, ассистент кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург