Атопический дерматит, или эндогенная экзема, – заболевание мультифакториальное, требующее многоэтапной коррекции и постоянного контроля врача

Но какого именно? Дерматолога? Косметолога? Врача другой специальности или нескольких специалистов сразу?

Атопический дерматит (АтД) (L20 – шифр по Международной классификации болезней МКБ-10) – мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

Согласно данным, представленным в Федеральных клинических рекомендациях, атопический дерматит развивается у 80% детей, если оба родителя страдают этим заболеванием, и более чем у 50% детей, когда болен только один родитель, при этом риск развития АтД увеличивается в полтора раза, если больна мать.

Этиология АтД связана с нарушением барьерной функции кожи вследствие дефекта генов, регулирующих строение рогового слоя эпидермиса (филаггрина и лорикрина), со снижением уровня керамидов, увеличением эндогенных протеолитических ферментов и усилением трансэпидермальной потери влаги кожей, также большое значение придается различным патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, обсеменяющим кожу.

Клиническая картина АтД определяется возрастом (младенческий, детский и подростковый, взрослый) и периодом (острый, подострый, ремиссия), а также конституциональными особенностями организма и состоянием его реактивности.

Стадии и периоды атопического дерматита

В младенческом периоде АтД, начинающемся с 2–3 месяцев жизни ребенка, отмечается преобладание высыпаний экссудативного остро- и подостровоспалительного характера (папулы, везикулы, инфильтрация, красный дермографизм) с локализацией на лице, сгибательных и разгибательных поверхностях конечностей (рис. 1). Младенческий период АтД обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка выздоровлением (у 50% больных) или переходит в следующий период – детский.

Для второго возрастного периода характерна эритематосквамозная форма, при которой отмечаются неостровоспалительная эритема, папулы, везикулы, шелушение, инфильтрация, лихенизация, трещины, экскориации, менее выражены воспаление и экссудация. После разрешения высыпаний остаются участки гипо- и гиперпигментации, может сформироваться дополнительная складка нижнего века (складка Денни – Моргана), нередко – ангулярный хейлит.

С течением времени у детей проявления заболевания в большинстве случаев стихают (абортивное течение). Однако примерно у трети пациентов дерматоз продолжается или проявляется вновь через более или менее продолжительный период ремиссии (классическое течение).

При переходе детской фазы АтД во взрослую экссудативный характер воспаления сменяется сухостью, инфильтрацией, лихенизацией с локализацией преимущественно на сгибательных поверхностях локтевых и лучезапястных суставов, в подколенных складках, голеностопных суставах, на задней поверхности шеи, в заушных областях (рис. 2, 3). Кожа больного приобретает желтовато-серый оттенок, волосы становятся тонкими и тусклыми. В эпидермисе значительно уменьшается количество жирных кислот, снижается потоотделение. В стадии регресса на месте бывших высыпных элементов остаются участки гипо- или гиперпигментации.

Течение атопического дерматита характеризуется стадией обострения и стадией ремиссии.

Для стадии обострения, или выраженных клинических проявлений, характерно наличие эритемы, папул, микровезикул, мокнутия, множественных экскориаций, корок, шелушения, зуда разной степени интенсивности.

Стадия ремиссии подразделяется: на неполную ремиссию (подострая стадия), которая отличается значительным уменьшением симптомов заболевания с сохранением инфильтрации, лихенизации, сухости и шелушения кожи, гипер- или гипопигментации в очагах поражения, и полную ремиссию с отсутствием всех клинических симптомов заболевания.

В зависимости от площади поражения кожного покрова процесс характеризуют как распространенный (площадь поражения более 10% поверхности тела) или ограниченно-локализованный (≤ 10%).

Для объективной оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания в 1993 году Европейской рабочей группой по атопическому дерматиту предложена шкала SCORAD (Scoring of аtopic dermatitis), учитывающая следующие показатели:

А – распространенность кожных поражений,

В – интенсивность клинических проявлений,

С – субъективные симптомы. 

Расчет площади поражения кожи (А) проводят по правилу «девяток»: голова и шея – 9%, передняя и задняя поверхность туловища – по 18%, верхние конечности – по 9%, нижние конечности – по 18%, область промежности и половые органы – 1%.

Интенсивность клинических проявлений (В) шести объективных симптомов (эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенизация/шелушение, сухость кожи) определяют по 4-уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная.

Субъективные симптомы (С) – интенсивность кожного зуда и степень нарушения сна оценивают по 10-балльной шкале.

Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С. Значения индекса могут варьировать от 0 (нет заболевания) до 103 (тяжелое течение атопического дерматита).

Как проводится диагностика атопического дерматита?

Для подтверждения диагноза и оценки эффективности проводимого лечения необходимы:

• обязательные лабораторные исследования, включающие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови;
• дополнительные лабораторные исследования: определение уровня общего IgE (иммуноглобулина Е) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа и аллергологическое исследование сыворотки крови (определение специфических IgE к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения).

По показаниям назначают консультации других специалистов, проводят определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови. В сложных случаях при проведении дифференциального диагноза возможно патоморфологическое исследование биоптатов кожи.

Согласно рекомендациям Американской академии дерматологии (ААД), специфических биомаркеров, применяемых для диагностики или определения степени тяжести АтД, не существует; мониторинг уровня IgE для оценки тяжести течения заболевания в рутинной клинической практике проводить не следует. В рекомендациях Европейской академии дерматовенерологии (EAДВ) выделяют эндогенный АтД (IgE­-неассоциированный) и экзогенный АтД (IgE­-ассоциированный).

Атопический дерматит дифференцируют с себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, пеленочным дерматитом, псориазом, ихтиозом, микробной экземой, дерматофитиями, грибовидным микозом на ранней стадии, ограниченным нейродермитом (лишаем Видаля), актиническим ретикулоидом, энтеропатическим акродерматитом.

Что включает терапия атопического дерматита?

Лечебные мероприятия пациентам с АтД включают элиминацию аллергенов, наружные и системные препараты, физиотерапию, коррекцию иммунологических изменений, лечение сопутствующих заболеваний. При назначении терапии должны учитываться возраст, период, степень тяжести заболевания, острота процесса, наличие осложнений, эффективность предыдущих методов.

При легкой и средней степенях тяжести назначают наружные глюкокортикостероиды сильной или умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина.

При среднетяжелом течении атопического дерматита в период обострения дополнительно могут назначаться фототерапия и, по показаниям, детоксикационные средства.

Терапия больных с тяжелым течением атопического дерматита включает помимо наружных средств системные препараты (циклоспорин и/или системные глюкокортикостероиды коротким курсом) или фототерапию.

Наружная терапия

Успех наружной терапии зависит от эффективности, дозы и правильного нанесения лекарственных форм (водных растворов, эмульсий, лосьонов, аэрозолей, паст, кремов, мазей), обладающих комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.

Наружные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу и только на очаги поражения до разрешения патологического процесса. В последнее время предложен метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженных участках кожи в сочетании с эмолентами на весь кожный покров.

Количество топического препарата для наружного применения соответствует правилу «длины кончика пальца» (FTU, Finger Tip Unit). Одна единица FTU соответствует полоски мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что примерно равно 0,5 г. Такой дозы препарата достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека (приблизительно около 2% всей площади поверхности тела).

В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению пациентов с атопическим дерматитом, топические глюкокортикостероиды (тГКС) являются препаратами первого выбора для местной противовоспалительной терапии. Проактивная терапия тГКС (использование 2 раза в неделю под контролем врача в течение длительного времени) помогает снизить вероятность обострения АтД и может быть рекомендована на начальной стадии обострения для уменьшения зуда, а также при отсутствии эффекта от применения других средств наружной терапии. Глюкокортикостероиды необходимо наносить только на пораженные участки, не затрагивая здоровую кожу. Во избежание резкого обострения заболевания дозу следует снижать постепенно, но не ранее, чем исчезнет зуд.

Всем больным вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначают средства базового ухода за кожей, имеющие сбалансированный состав и содержащие компоненты, родственные по своей структуре естественному увлажняющему фактору кожи. Эмоленты существуют в форме молочка, лосьона, крема, мази, моющего средств, средства для ванны. В них входят увлажнители (лактат, мочевина и глицерин) и липиды, уменьшающие трансэпидермальную потерю воды. Кроме того, регулярное применение эмолентов способствует сокращению сроков проведения медикаментозной терапии, в частности топическими кортикостероидами.

Важной составляющей комплексной терапии АтД является бережное очищение кожи специальными мягкими, не содержащими ПАВ средствами, способными поддерживать оптимальный рН кожи, препятствующее ее пересушиванию и повреждению, не нарушающее физиологические характеристики.

Применение эффективных дерматокосметических наружных средств в реабилитационный период способствует предотвращению возможных нежелательных последствий терапии, устранению нарушений кожного покрова, значительному удлинению сроков ремиссии.

Особо эффективны препараты, имеющие в своем составе термальную воду, например Avene. В ней была обнаружена непатогенная микрофлора, продуцирующая активные субстанции, вырабатываемые микроорганизмами (бактерии Aquaphilus dolomiae) с противовоспалительными и противозудными свойствами. Запатентованный комплекс I-modulia, входящий в кремы и бальзамы, уменьшает склонность кожи к аллергическим реакциям, снижает выраженность зуда, масло примулы вечерней оказывает увлажняющее действие и ускоряет процессы регенерации клеток, глицерин восстанавливает эластичность кожи.

Больным атопическим дерматитом необходимо не менее 3–4 раз в день наносить увлажняющие и смягчающие средства как самостоятельно, так и после водных процедур по принципу «намочить – намазать» (soak and seal).

После нанесения глюкокортикостероидных мазей на очаги поражения средства базовой терапии (увлажняющие, смягчающие) долдны применяться не ранее чем через 30 минут. Объем увлажняющих и смягчающих препаратов должен превышать объем используемых мазей с глюкокортикостероидами примерно в 10 раз.

АтД может быть осложнен стрептостафилодермией, возникающей в результате дефекта барьерной функции кожи и врожденного иммунитета, в частности недостаточной продукции антимикробных пептидов в коже, а также из-за постоянного зуда и расчесов, создающих входные ворота для вторичной инфекции. Для лечения ее локализованных форм достаточно применять анилиновые красители, наружные антибактериальные препараты короткими курсами в течение 1–2 недель 1–4 раза в сутки.

Физиотерапия

Неотъемлемой частью комплексного лечения и профилактики рецидива атопического дерматита является физиотерапия, и в частности фототерапия: ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1-диапазон, длина волны 340–400 нм); селективная фототерапия (широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (диапазон УФВ с длиной волны 280–320 нм)).

В настоящее время в лечении болезней кожи, в том числе АтД, стали применять преимущественно узкие спектры УФ-излучения, избирательно действующие на кожу (например, УФ-лучи узкого спектра 311 нм), которые оказывают воздействие на эпидермальные кератиноциты, иммунную систему, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием с максимальным терапевтическим эффектом при минимальной эритемной дозе и фототоксичности.

Применяют и такие физиотерапевтические методики, как рефлексотерапия (акупунктура, электропунктура, лазеропунктура, электросонтерапия и транскраниальная электроанальгезия), дарсонвализация и ультратонтерапия (переменный импульсный ток высокой частоты – 110 и 22 кГц, высокого напряжения – до 20 кВ и малой силы – 0,02 мА), электрофорез, магнитотерапия, индуктотермия на область проекции надпочечников, ультрафонофорез.

Применение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) и внутривенного ультрафиолетового облучения крови (УФОК) в комплексном лечении атопического дерматита способствует купированию воспалительного процесса в коже, сокращению сроков лечения больных и снижению рецидивов заболевания. Установлена более высокая клиническая эффективность внутривенного УФОК при атопическом дерматите, осложненном вторичной пиодермией; а ВЛОК – при неосложненном.

Бальнео- и климатолечение

Достаточно эффективным методом лечения и реабилитации больных АтД является бальнеолечение: минеральные, газовые и радоновые ванны.

Благоприятное влияние на течение дерматоза оказывают все виды климатолечения. Аэротерапия – воздушные ванны умеренно-интенсивного воздействия в любое время года и в самых разнообразных климатических условиях.

Исходя из вышеизложенного, отмечу, что назначением терапии атопического дерматита должны заниматься исключительно дерматолог и физиотерапевт. Косметолог может подключаться только при достижении состояния клинической ремиссии. Задача этого специалиста – составление программ ухода за кожей. Причем следует предпочесть наименее травмирующие процедуры и препараты с репаративным действием активных ингредиентов.

Альбина Пашинян, д. м. н., профессор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России; Ольга Молчанова, к. м. н., зав. отделением дерматологии КДЦ «МЕДСИ», Москва