Коррекция носогубных складок – одна из наиболее частых проблем, с которыми пациенты обращаются в косметологическую клинику в связи с инволюционными изменениями лица

Носогубные складки располагаются в самой заметной, средней, части лица, и от их выраженности во многом зависит визуальное определение возраста человека. Они могут придавать лицу более старый вид, печальное выражение. Неудивительно, что многие пациенты косметологических клиник задаются вопросом, как избавиться от носогубных складок.

Цель коррекции – уменьшение глубины носогубных складок, а не полное устранение (разглаживание), поскольку их формирование обусловлено анатомически, и возраст человека определяется не их наличием, а степенью выраженности, глубиной. Сегодня возможны разные пути решения этой эстетической проблемы.

Как убрать носогубные складки: методы коррекции

Наиболее радикальными считаются хирургические методы коррекции средней трети лица – эндоскопический лифтинг, круговая подтяжка, комплексная пластическая операция по подтяжке (чек-лифтинг). Продолжительность эффекта их применения составляет в среднем от 7 до 15 лет и более – в зависимости от состояния кожи, образа жизни человека и других факторов. Однако хирургические вмешательства показаны далеко не всем пациентам с инволюционными изменениями этой зоны лица.

У одних причины отказа от операции – возраст и состояние кожи. У других – наличие соматического заболевания, не позволяющего проводить операцию под наркозом. Кроме того, многих пациентов не устраивает инвазивность хирургических методов.

В качестве альтернативы используют объемное моделирование средней трети лица, против носогубных складок применяют опосредованный лифтинг этой зоны. В отличие от других вариантов инъекционной контурной пластики, в этом случае используют более вязкие и плотные препараты, вводят их более глубоко – супрапериостально. Пожалуй, единственный, но весьма существенный недостаток объемного моделирования – короткий, не более года, эстетический эффект.

Еще одна альтернатива хирургическому подходу – подтяжка носогубных складок нитями. Нитевые методы коррекции позволяют получить стойкий выраженный эффект лифтинга, сравнимый с хирургической подтяжкой. Длительность эффекта в наибольшей степени зависит от резорбции материала нитей: при использовании рассасывающихся образцов он составляет в среднем 2-3 года, нерассасывающихся – 5-6 лет. На результат также влияют модификация нитей и метод их установки.

Отбор пациентов
Основным показанием к выполнению процедуры служит желание пациента, чтобы была сглажена носогубная складка, уменьшена ее глубина. От установки лифтинговых нитей следует отказаться в случаях значительного дефицита объема мягких тканей лица, плохого состоянии кожи (сухая, истонченная, утратившая эластичность, похожая на пергамент), поскольку это может привести к следующим нежелательным явлениям.

Задача врача – выбрать оптимальный метод коррекции. В ходе первичного осмотра пациента он с помощью специальной шкалы определяет степень выраженности инволюционных изменений в области носогубных складок и сглаженность носогубной складки. Имеется несколько разновидностей таких шкал. Например, по 5-балльной шкале WSRS (Wrinkle Severity Rating Scale) характер, количество и глубину морщин оценивают следующим образом:

• 5 баллов – максимальные возрастные изменения: глубокие протяженные складки, при растяжении кожи пальцами остаются зоны депрессии глубиной 4-5 мм;
• 4 балла – выраженные изменения: глубокие длинные складки, остаточная глубина при растяжении кожи пальцами около 2 мм;
• 3 балла – появление статических морщин и складок, при натяжении кожа полностью расправляется;
• 2 балла – незначительные возрастные изменения: тонкие поверхностные морщины;
• 1 балл – отсутствие морщин.

Нитевые методы целесообразно применять как минимум при умеренных признаках птоза – начиная от 3 баллов по приведенной шкале. Пациенты могут быть разного возраста, выбор метода зависит от состояния кожи и поверхностного мышечно-апоневротического слоя (SMAS).

Если инволюционные изменения мягких тканей менее значительны, то врач предлагает более легкое косметологическое воздействие, например, объемное моделирование – введение филлеров в носогубные складки. Как правило, эту категорию составляют пациенты 25-30-летнего возраста, у которых часто протекает другой процесс – в небольшой физиологической складке формируется морщина.

О взаимосвязи зон лица

Несмотря на то, что в разных зонах лица инволюционные процессы протекают неодинаково и неодновременно, вряд ли можно встретить пациента, у которого имеется изолированный эстетический дефект. Обычно их несколько. Поэтому чаще рекомендуется подтянуть лицо и убрать носогубные складки, т.е. проводят коррекцию не только носогубных складок, но и изменений в другой зоне лица, например губоподбородочных складок.

С точки зрения эстетической коррекции важно учитывать также тот факт, что мягкие ткани соседних зон лица и шеи тесно контактируют друг с другом и изменение конфигурации какой-либо одной зоны отражается на других.

Опыт показывает, что удаление носогубных складок, вернее, их уменьшение с помощью нитевой коррекции лучше достигается не путем изолированного воздействия на сами складки, а путем перемещения мягких тканей в верхней и средней третях лица. Таким образом, в скуловых областях формируется дополнительный объем, что обеспечивает лифтинг нижележащих структур. У пациентки А., 57 лет, изображенной на фото 1, до выполнения нитевой коррекции выраженность инволюционных изменений в области носогубных складок составляла 4 балла по шкале WSRS, что означает выраженные носогубные складки. Ранее ей не проводили процедур, направленных на перемещение мягких тканей в верхней и средней третях лица. В результате нитевой подтяжки у пациентки был сформирован дополнительный объем в области средней трети лица, благодаря чему уменьшилась выраженность носогубных складок.

Фото 1. Результаты нитевой коррекции носогубных складок: а – до процедуры; б – через 2 месяца после процедуры.

Независимо от контура установки нитей, подтяжка мягких тканей скуловой области приводит к уменьшению не только носогубных складок, но и глубины губоподбородочных складок, улучшению овала лица. Встречаются и неожиданные побочные результаты. Здесь можно упомянуть случай из клинической практики, при котором у пациентки с выворотом нижнего века за счет нитевого лифтинга мягких тканей лица была не только сглажена носогубная складка, но и восстановлено прилегание века.

Для выполнения процедуры нитевого омоложения используют разнообразные нити – лифтинговые, армирующие и биостимулирующие.

Типы нитей и техники их установки

(Характеристика нитей согласно классификации CHRIST)

Лифтинговые нити
Предпочтительны, когда носогубные складки выражены довольно сильно у пациентов молодого и среднего возраста (25-50 лет), с достаточно плотной эластичной кожей. Применяют нити конструктивных модификаций «С», «Н» и «Т» с различной способностью к биодеградации.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и личного опыта врача, используют разные классические схемы установки лифтинговых нитей (рис. 1).

Рисунок 1. Классические техники коррекции носогубных складок с помощью лифтинговых нитей: а – вариант, одновременно затрагивающий нижнюю треть лица; б – вариант, нацеленный на формирование дополнительного объема в скуловой области.

Вкол спаренных игл осуществляют в реперной точке. Ее намечают кнаружи от костного края орбиты, отступя от него на 1/3 расстояния в направлении верхнего края козелка. В качестве точки фиксации нитей выступает скуловая связка. Далее проводят нити по выбранному контуру.

Один из представленных вариантов (рис. 1а) предусматривает пересечение носогубной складки верхним «плечом» нити (и ее проведение на 1 см далее – по направлению к губе), а нижним «плечом» – пересечение губоподбородочной складки. Можно установить и вторую нить – через прежнюю точку вкола. Согласно второму варианту (рис. 1б) нижнее «плечо» нити располагают полудугой, обеспечивая захват мягких тканей скуловой области.

При проведении нитей через складки выбирают оптимальную глубину, помня, что глубоко расположенная нить способствует выпячиванию ткани, а поверхностно расположенная, наоборот, – ее вдавлению. Поэтому в выступающей части складки нить проводят чуть поверхностнее, а в западающей – чуть глубже.

Усиленный лифтинговый эффект может быть достигнут за счет фиксации нитей в высоко расположенной зоне. На рисунке 2а представлена классическая схема установки нитей Spring Thread (модификации «С»). Она предусматривает вкол игл в реперной точке либо рядом с ней и проведение одного «плеча» нити в височную зону. Однако наряду с усилением лифтинга метод обладает и недостатком – он требует повышенного расходования материалов. Учитывая высокую стоимость нитей, считаем этот вопрос важным для пациента.

Указанный недостаток не характерен для модифицированной техники коррекции носогубных складок с применением нитей модификации «H» (рис. 2б).

Рисунок 2. Техники коррекции лифтинговыми нитями носогубных складок с усиленным эффектом:  а – классическая; б – модифицированная.

Установка лифтинговых нитей модификации «Н» по модифицированной технике позволяет достичь результата, аналогичного получаемому при применении нитей Spring Thread по классической схеме: большая длина рабочего «плеча» нити обеспечивает высокую степень лифтинга мягких тканей. В связи с тем, что используют не две, а одну нить, существенно снижается стоимость процедуры.

Точка вкола спаренной иглы – в области волосистой части головы, на границе височной и теменной областей, на 10-12 см выше скуловой дуги.

Вместо прокола возможен разрез длиной 0,3-0,5 см с подшиванием нити к височной фасции с помощью шовного материала. В этом случае процедура становится хирургическим вмешательством – ее необходимо выполнять в операционной, а пациент должен предварительно сдать дополнительные анализы.

Выкол осуществляют на уровне носогубной складки либо на 0,5-5,0 см выше нее. Складку не пересекают, и на это есть причина: представленные на отечественном рынке нити модификации «Н» не обладают эластичностью – в мимически активной зоне они могут контурировать при улыбке или другом мимическом движении. В отличие от техник с усиленным эффектом, при использовании ранее приведенных классических схем (рис. 1) «плечи» нитей более короткие и не создают большого натяжения. Это обусловливает низкую вероятность контурирования нитей и позволяет пересекать складку.

Особое внимание следует уделить вопросам профилактики инфекционных осложнений. При расположении точки вкола в области с плотным волосяным покровом требуется, помимо выполнения стандартных правил асептики и антисептики, выбривание волос в области вкола на участке диаметром 0,5-1,0 см для исключения попадания волоса в канал нити.

Армирующие нити (модификация «I»)

Предпочтительны для молодых (30-35 лет) пациентов при наличии следующих условий:

– проявления гравитационного птоза слабо выражены;
– представляется возможным решить эстетическую проблему за счет умеренного лифтинга;
– показано применение методов профилактики старения.

Классические схемы установки армирующих нитей представлены на рисунке 3. Применяют только рассасывающиеся нити; их проводят субдермально без выкола канюль (полых игл).

Установка большого количества нитей (при веерной технике – до 10 шт. на одну сторону) позволяет получить выраженный лифтинг тканей. Бóльшая длительность эстетического эффекта может быть достигнута с помощью дополнительной процедуры – контурной пластики.

Рисунок 3. Классические техники установки армирующих нитей в щечно-скуловой области: а – параллельная; б – веерная.

Биостимулирующие нити (модификации «R»)

Применяют для коррекции умеренно выраженных носогубных складок, улучшения состояния кожи и в профилактических целях (возраст пациентов в среднем составляет 25-35 лет). Схема их установки представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Классическая техника установки биостимулирующих нитей в целях коррекции носогубных складок.

Если нити достаточной длины, их проводят от скуловой дуги или ушной раковины до края носогубной складки, чаще всего не пересекая ее. Короткие нити устанавливают в том же направлении. Расстояние между нитями составляет 0,5-1 см. Их количество зависит от возраста пациента, выраженности инволюционных изменений, состояния кожи.

В зависимости от цели коррекции нити устанавливают интрадермально (для коррекции морщин) или субдермально (для подготовки к процедуре лифтинга либо обеспечения лифтинга).

Сочетанная установка лифтинговых и армирующих нитей показана пациентам старшей возрастной группы (50-70 лет), как правило, у них глубокие носогубные складки, эстетические проблемы выражены сильно, а кожа атоничная. Во избежание нежелательных явлений, связанных с плохим состоянием кожи, лифтинговые нити устанавливают не ранее чем через 3-4 месяца после введения армирующих нитей.

Для улучшения состояния кожи за 2 недели до процедуры нитевого лифтинга или армирования целесообразно провести мезотерапию либо биоревитализацию.

Биостимулирующие нити в сочетании с лифтинговыми нитями применяются редко, поскольку образование синяков и отеков на таком заметном месте, как средняя зона лица, влечет за собой появление дополнительного периода реабилитации. Устанавливаются субдермально. При рассмотрении вопроса об их использовании возраст пациента не имеет значения – врач в основном учитывает состояние кожных покровов.

Отметим, что нитевая коррекция носогубных складок малотравматична, поэтому ее поведение не является препятствием для коррекции смежных областей любыми методами, применяемыми в косметологии. Однако ввиду тесной взаимосвязи зон лица, вопросы комплексного воздействия требуют дальнейшего исследования и обсуждения.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что методы нитевой коррекции носогубных складок, преследующие практически одинаковые цели, весьма разнообразны. Каждая из приведенных техник имеет свою нишу применения, и задача врача – подобрать для пациента оптимальный вариант.

Роман Чумак, пластический хирург Клиники доктора Груздева; Алексей Кодяков, хирург, косметолог, зав. отделением косметологии Клиники доктора Груздева, Санкт-Петербург