При наличии у пациента относительных противопоказаний к такой процедуре омоложения, как нитевая подтяжка, обычно используют альтернативные методы во избежание дополнительных рисков

Замена не всегда полноценная – нередко она идет в ущерб эстетическому эффекту либо сопряжена с большей инвазивностью процедуры. Возможно ли расширить диапазон применения нитевых методов у пациентов, имеющих относительные противопоказания? Что необходимо учитывать врачу при работе с такими пациентами?

Термин «относительные противопоказания» в медицине связывают с повышенным риском для здоровья. В косметологии, и нитевая имплантология не исключение, он имеет и другую составляющую – риск отсутствия эстетического эффекта либо его раннего исчезновения.

Рассмотрим оба варианта проведения нитевого омоложения лица при относительных противопоказаниях – склонности к аллергическим реакциям и большом избытке мягких тканей в зоне коррекции.

Повышенный риск для здоровья после установки нитей

Одним из факторов повышенного риска для здоровья пациента при установке нитей многие авторы считают склонность к аллергическим реакциям. Основные материалы рассасывающихся нитей – полидиоксанон, капролактон, полимолочная кислота, сополимер капролактона и полимолочной кислоты. Все они участвуют в биохимических процессах, стимулируя иммунный ответ организма. Аллергическая реакция на имплантированные нити, без которых не обходится нитевая подтяжка лица, наносит вред не только физическому здоровью, но и психологическому состоянию пациента. Яркие аллергические проявления в зонах установки нитей могут резко ограничивать общение и профессиональную деятельность.

В нашей клинике пациентов, склонных к аллергическим реакциям, выявляют на этапе консультации. Они составляют примерно 1% от числа пациентов, рассматриваемых на предмет установки нитей. Как правило, нитевая технология им не подходит. Основной причиной отказа врача от применения методов нитевого омоложения является полиаллергия – реакция на пищевые продукты, лекарства. Если пациент отмечает реакцию только на один аллерген (пищевой продукт, лекарственный препарат), то его допускают к процедуре.

В практике наших специалистов имело место два случая оказания медицинской помощи пациентам с аллергическими проявлениями после нитевой подтяжки в сторонних медицинских учреждениях. В первом случае после установки мезонитей из полидиоксанона в щечно-скуловой области возникли покраснение и зуд, в дальнейшем развилось асептическое воспаление. С мезонитями справлялись поэтапно, их удаляли хирургическим путем в течение 2–4 недель.

Второй случай аллергической реакции был у пациентки после применения нитей из сополимера капролактона и полимолочной кислоты вдоль края нижней челюсти – в целях коррекции овала лица. Нитевое омоложение  вызвало печальные последствия. У нее возникли зуд, чувство покалывания и гиперемия сначала по ходу нитей, потом признаки аллергии распространились на все зоны лица и шею.

Нити удалось удалить частично (в тканях остались маленькие фрагменты). Это явилось причиной затяжного (в течение 4 месяцев) аллергического процесса. Симптомы аллергии исчезали при приеме пациенткой антигистаминных препаратов, но возобновлялись при их отмене. Это вполне закономерно: в связи с длительным рассасыванием нитей лекарственная терапия не может принести стойкого улучшения. Осложнение после установки нитей  прошло только через 4 месяца, аллергические проявления значительно уменьшились, что позволило отказаться от приема антигистаминных препаратов.

С аллергическими осложнениями нитевых методов трудно вести борьбу по двум основным причинам. Во-первых, определить точное месторасположение рассасывающихся нитей (армирующих или биостимулирующих), которые вызвали аллергическую реакцию, непросто. Толщина армирующей нити находится на пределе разрешающей способности аппаратов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, с помощью УЗИ также обеспечивается низкая различимость нитей. О мезонитях и говорить не приходится. Во-вторых, рассасывающаяся нить со временем теряет механическую прочность и при попытке удаления распадается на фрагменты. Все это ограничивает спектр пациентов-кандидатов при отборе на процедуру с применением рассасывающихся нитей.

Выход из данной ситуации состоит в использовании нерассасывающихся нитей, обладающих гипоаллергенными свойствами. Если материал не вступает в биохимические процессы, это значительно снижает риск ответных реакций организма.

Нитевые технологии в косметологии постоянно эволюционируют. Одним из наиболее перспективных материалов является полипропилен, давно применяемый в косметологии и хирургии. Опыт позволяет утверждать, что при использовании полипропиленовых нитей аллергические реакции – редкое явление. Специалисты нашей клиники провели более пяти тысяч процедур их установки и ни разу не отмечали аллергии на этот материал. В случае же появления каких-то проблем такую нить можно удалить в любой срок с момента установки, поскольку не происходит фрагментирования.

Клинический случай 1
Пациентка Н., 55 лет, обратилась в клинику по поводу провисания мягких тканей средней и нижней третей лица (фото 1а).

Из анамнеза. Пациентка страдает полиаллергией на лекарственные средства (антибиотики, гормональные и ферментные препараты), а также на пищевые продукты и пыльцу растений. Два года назад в сторонней клинике ей были установлены нити из сополимера капролактона и полимолочной кислоты. Лицо после установки нитей отекло, отек долго не спадал, уплотнились мягкие ткани в области введения нитей и прилегающих зонах.

Диагноз: птоз мягких тканей средней и нижней третей лица. Назначения. По данным анамнеза, у пациентки имелись относительные противопоказания к использованию филлеров и рассасывающихся нитей. Ей нельзя было имплантировать и нерассасывающиеся многофиламентные нити в связи с необходимостью профилактического приема антибиотиков, что невозможно при наличии у пациентки аллергии на них. С учетом выявленных ограничений было решено применить мононити из полипропилена. Установлено по три нити с каждой стороны лица. Результаты. Улучшен овал лица, уменьшены носогубные и губоподбородочные складки, устранено провисание ткани в области малярных жировых пакетов (фото 1б, в), что полностью удовлетворило и врача, и пациентку.

В течение первых 2 недель после установки аллергические высыпания на коже не появились. Отек после установки нитей был незначительным, имелись остаточные явления отечности (фото 1б), из-за чего ткани средней трети лица находились в приподнятом положении.

Не наступило аллергической реакции и через месяц после процедуры. При этом сохранился достигнутый эстетический эффект (фото 1в).

Фото 1. Результаты установки полипропиленовых нитей пациентке, склонной к аллергии: а – до; б – через 2 недели после процедуры; в – через 1 месяц после процедуры.

Имеется эстетический эффект при отсутствии аллергических проявлений.

Риск раннего исчезновения эстетического эффекта

Большой избыток мягких тканей в зоне коррекции является относительным противопоказанием к применению лифтинговых нитей, поскольку эффект подтяжки может оказаться недолговечным. Здесь нужен особый подход – проиллюстрируем его на примере клинического случая (фото 2а).

Клинический случай 2
Пациентка А., 59 лет,обратилась в клинику по поводу провисания мягких тканей лица и ментальной области. При осмотре отмечено наличие у нее большого избытка мягких тканей в зонах предполагаемой коррекции – нитевая имплантация в таких случаях относительно противопоказана. Из анамнеза. Сведений о наличии каких-либо иных ограничений к установке нитей не поступило. Назначения. С учетом имеющегося относительного противопоказания к нитевой имплантации применили модифицированную технику подтяжки с петлями.

Результат первого этапа коррекции. Несмотря на усиленный метод нитевого лифтинга, эстетический эффект начал быстро исчезать. Через 6 месяцев после процедуры ткани практически вернулись в исходное положение (фото 2б). Потребовался второй этап коррекции. На втором этапе использовали прежнюю технику установки нитей, но с дополнительными манипуляциями: в процессе процедуры произвели иссечение складки кожи, образовавшейся перед ушными раковинами в результате подтяжки, тем самым устранив ее давление на прилегающую кожу. Это позволило сильнее натянуть нити, обеспечив перемещение мягких тканей в более высокое положение.

Конечный результат (после второго этапа коррекции)
Уменьшены проявления птоза мягких тканей в средней зоне лица и ментальной области, сокращены носогубные и губоподбородочные складки. Реабилитация после установки нитей прошла успешно. Достигнут более стойкий эстетический эффект (фото 2в) – через 3 месяца после процедуры нет тенденции к его исчезновению.

Фото 2. Нитевая подтяжка средней зоны лица и ментальной области при большом избытке мягких тканей: а – до процедур; б – через 6 месяцев после первого этапа процедур; в – через 2 месяца после второго этапа процедур (пояснения в тексте).

Отмечая перспективность использования полипропиленовых нитей, необходимо упомянуть проблему, решение которой может либо расширить, либо сузить рамки косметологической помощи, предусматривающей применение нитевых технологий.

Дело в том, что к настоящему времени в законодательной базе РФ не указано, какие нити могут ставить хирурги, а какие – косметологи. В профессиональном сообществе единого и четкого понимания этого вопроса также до сих пор нет.

Сегодня обсуждается предложение о разделении использования нитевых методов в зависимости от типа материала: рассасывающиеся нити применяют косметологи, нерассасывающиеся – хирурги. Такой подход считаем неоправданным в связи с тем, что глубина и способы имплантации рассасывающихся и нерассасывающихся нитей во многих случаях идентичны, а вероятность осложнений при установке полипропиленовых нитей ниже. В случае запрета использования в косметологии полипропиленовых нитей существенно сузится круг возможностей врачей этого профиля. Правильный, на наш взгляд, критерий разграничения – метод установки нитей (разрез или прокол), определяющий требуемую для его применения специальность врача (соответственно, хирург или косметолог).

Перечень относительных противопоказаний к процедуре нитевого омоложения не ограничивается предрасположенностью пациента к аллергии и большим избытком мягких тканей. Рассматриваемая тема на сегодняшний день остается малоисследованной. Впереди – определение особенностей применения нитевых методов при воспалительных процессах на коже, беременности и лактации, преклонном возрасте, склонности к образованию келоидных рубцов, острых инфекционных заболеваниях органов дыхания и других факторах риска.

Денис Груздев, пластический хирург, косметолог, президент ОСМНТ; Алексей Кодяков, хирург, косметолог, заведующий отделением косметологии; Павел ФЕДОРОВ, пластический хирург, косметолог, заведующий отделением пластической хирургии, клиника доктора Груздева, Санкт-Петербург