Проведение ботулинотерапии в нижней трети лица, зоне шеи и декольте отличается особой сложностью, так как связано с высоким риском не только неудовлетворительного эстетического результата, но и развития функциональных нарушений

Основные причины развития нежелательных явлений – это недостаточное знание врачом топографической и функциональной анатомии этих зон, механизмов действия и свойств БТА, неадекватность выбранных доз, концентрации препарата, несоблюдение техники инъекций.

Назовем наиболее серьезные из нежелательных явлений при введении ботулинотоксина в нижней трети лица и в области шеи: асимметрия, нарушение артикуляции, отвисание нижней губы, слюнотечение, нарушение приема жидкости и пищи, дисфагия, дисфония. Особого внимания требует диффузия ботулинотоксина. С одной стороны, это свойство влияет на эффективность препарата: чем больше площадь диффузии, тем больше площадь денервации. Но, с другой стороны, именно избыточная диффузия может привести к действию препарата не только там, где необходимо, но и там, где может нанести вред. Отсюда и противоречащие друг другу позиции врачей по этому вопросу.

Одни рекомендуют большее разведение БТА для увеличения области диффузии (например, при работе в проекции круговой мышцы рта (m. orbicularis oris)) для денервации и поверхностного пласта круговой мышцы рта, и поверхностных волокон ее глубокого пласта.

Другие, наоборот, рекомендуют меньшее разведение, чтобы уменьшить диффузию препарата, исходя из того, что главное – это снижение риска побочных эффектов и осложнений.

Кроме того, следует учитывать, что на диффузию ботулинотоксина влияет не только концентрация препарата, но и направление иглы в ходе инъекции.

В настоящее время разработаны общие рекомендации по коррекции возникших нежелательных побочных эффектов и осложнений ботулинотерапии.

Они предусматривают использование фармакологических средств и физиотерапевтических методов. К первым относятся: нейромидин, прозерин – внутримышечно или подкожно; мильгамма – внутримышечно или перорально. Из физиотерапевтических процедур показана микротоковая терапия (электромиостимуляция мышц-антагонистов).

Некоторые нежелательные побочные эффекты ботулинотерапии в этой зоне можно устранить косметологическими методами, другие (например, асимметрия, отвисание нижней губы, слюнотечение) проходят самостоятельно в течение 2 месяцев. Для ускорения процесса можно воспользоваться указанными рекомендациями.

Нарушение артикуляции в легкой форме встречается практически во всех случаях, поэтому ботулинотерапию в периоральной зоне не рекомендуется проводить пациентам, у которых ежедневная профессиональная деятельность связана с активной работой круговой мышцы рта.

Далее рассмотрим возможные осложнения при введении ботулинотоксина в разные участки нижней трети лица, их причины, способы предупреждения, косметологические возможности коррекции.

Коррекция периоральной зоны

Формирование радиальных периоральных морщин связано с гиперфункцией m. оrbicularis oris. Эта область отличается высокой функциональной активностью и тесной связью кожи с подлежащей мышцей. M. orbicularis oris – один из сфинктеров на лице, замыкает ротовую щель.

Характерной особенностью круговой мышцы рта является наличие двух пластов, выполняющих противоположные функции: поверхностный пласт подворачивает красную кайму, а глубокий, наоборот, выпячивает ее вперед (рис. 1). Поэтому когда мы говорим о кисетных морщинах в периоральной области, то выделяем два их типа: периоральные, возникающие в результате инволюционных изменений кожи и гипертонуса поверхностного пласта круговой мышцы рта, и гиперкинетические, образующиеся при избыточной нагрузке глубокого пласта круговой мышцы рта.

Рисунок 1. Круговая мышца рта (m. orbicularis oris): поверхностный пласт (основная функция – подворачивание нижнего края губы и утончение красной каймы), глубокий пласт (основная функция – сужение ротового отверстия, утолщение и выворачивание губ наружу) (по Р. Д. Синельникову).

Наиболее частым побочными эффектами ботулинотерапии этой зоны являются асимметрия статическая или динамическая (фото 1, 2), нарушение артикуляции той или иной степени выраженности, ощущение слабости мышцы (при прохождении теста пациент не может удержать трубочку во рту), уплощение колонн фильтрума (визуальное расширение рта).

Поэтому при введении БТА необходимо соблюдать определенные правила: инъекции выполняются подкожно или в поверхностные мышечные пучки, расстояние от колонн фильтрума не менее 5 мм, дозировки небольшие.

Не рекомендуется превышать стандартное разведение препарата – напротив, во многих случаях для уменьшения диффузии ботулинотоксина и снижения риска побочных эффектов и осложнений возможно меньшее разведение. Подчеркнем, концентрация препарата выбирается врачом индивидуально для конкретного пациента с учетом выраженности периоральных морщин, преобладающего характера их формирования и, соответственно, гипертонуса тех или иных пластов круговой мышцы рта.

Фото 1–3. Осложнения при проведении ботулинотерапии в нижней трети лица: 1 – асимметрия улыбки; 2 – асимметрия рта; 3 – отвисание нижней губы.

К гораздо более серьезным последствиям приводит диффузия препарата в мышцу, опускающую нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), – к таким осложнениям функционального плана, как отвисание нижней губы (фото 3), непроизвольное вытекание изо рта слюны, воды. Особенно важно помнить об этом, приступая к инъекциям ботулинотоксина в области радиальных морщин при выраженном гипертонусе нижней порции m. orbicularis oris. Для минимизации риска препарат БТА нужно вводить очень поверхностно в 1–2 точки по контуру красной каймы и минимальными дозировками.

Из нежелательных явлений эстетического плана отметим уплощение центральной части верхней губы, что связано с расположением точек инъекций близко к колоннам фильтрума.

Устранение этого недостатка проводится препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, с помощью которых формируют колонны фильтрума.

При выборе точек инъекций необходимо учитывать близость модиолуса к комиссурам рта и возможность диффузии препарата в большую скуловую мышцу и мышцу смеха, что приводит к нарушению и асимметрии улыбки.

Для предупреждения таких осложнений особенно необходимо помнить о направлении иглы во время инъекции: в центральной части верхней губы она должна быть направлена латерально, а вблизи комиссур – медиально (к центру).

В периоральной зоне в силу ее высокой функциональной активности результат ботулинотерапии сохраняется не более 2–3 месяцев в отличие от других зон (например, в области лба – 4–6 месяцев).

В последнее время набирает популярность инъекционный дизайн губ ботулиническим токсином, предполагающий изменение их формы: за счет лифтинга центральной порции получаются губы «бантиком», лифтинга латеральных порций – «парижские» губы. Чтобы избежать развития нежелательных явлений при проведении таких процедур, важно правильно выбирать точки инъекций и вводить малые дозы ботулинотоксина.

Коррекция подбородочной области

Основные эстетические недостатки подбородочной зоны – это углубление губоподбородочной борозды, «бугристый» подбородок (фото 4). Их появление связано с гипертонусом подбородочной мышцы (m. mentalis).

Появление бугристости, углубление губоподбородочной борозды связаны с гипертонусом m. mentalis.

Инъекции БТА производят или в наиболее выступающую часть подбородка, или в две симметричные точки с каждой стороны. Игла вводится на 1/3 перпендикулярно поверхности кожи.

При введении БТА в подбородочную мышцу очень важно не проводить инъекции слишком глубоко и латерально, так как это может спровоцировать диффузию препарата в мышцу, опускающую нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), и нежелательные побочные явления, перечисленные выше (отвисание нижней губы, слюнотечение и др.).

Коррекция опущенных углов рта

Гипертонус мышцы, опускающей угол рта (m. depressor anguli oris), способствует формированию или усилению выраженности морщин марионетки. Он играет вторичную роль в образовании морщин углов рта, особенно у пациентов с выраженным гравитационным птозом тканей. У пациентов с мелкоморщинистым или мускулистым типом старения инъекции БТА в m. depressor anguli oris можно рассматривать как основную методику омолаживающей коррекции. Для людей с деформационным типом старения лица предлагаемая методика также может быть основной при наличии навязчивых мимических движений. Но у всех пациентов старше 45 лет она используется как вспомогательная в силу возрастного гипертонуса мышц этой зоны.

К сожалению, наиболее часто осложнения в нижней трети лица встречаются как раз при инъецировании m. depressor anguli oris за счет диффузии препарата в мышцу, опускающую нижнюю губу. Поэтому требуется четкое соблюдение рекомендованных разведений, доз и техник: препарат БТА вводят в среднюю треть мышцы, подкожно, с направлением иглы латерально или латерально вниз.

Коррекция гингивальной улыбки

Для коррекции гингивальной (десневой) улыбки препарат ботулинотоксина вводят в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaequae nasi).

Точки для инъекций должны располагаться в верхней части носогубной складки, для их точного определения пациента просят наморщить нос, а также прибегают к пальпированию грушевидного отверстия. Инъекции производят симметрично с двух сторон в каждую точку введения. При высокой активности мышцы разрешается увеличение дозы в одну точку.

Подчеркнем, что введение ботулинотоксина для коррекции десневой улыбки показано только молодым пациентам, так как приводит к удлинению верхней губы, что нежелательно для людей старшего возраста. Осложнения при инъецировании данной области встречаются редко: из возможных – диффузия препарата в малую скуловую мышцу и, как следствие, асимметрия улыбки и опущение уголков рта.

Коррекция кончика носа

Для предотвращения избыточных движений кончика носа при разговоре, мимике, а также для коррекции носогубного угла ботулинотоксин вводят в мышцу, опускающую перегородку носа (m. depressor septi nasi).

Использование минимальных дозировок сводит практически к нулю возможные побочные эффекты и осложнения.

Коррекция области шеи

В области шеи ботулинотерапия является вспомогательным методом антивозрастной коррекции. Возможные наиболее тяжелые осложнения после инъекций ботулинотоксина в области шеи – функциональные, вызванные диффузией препарата в мышцы гортани. К ним относятся дисфагия – расстройство акта глотания и дисфония – расстройство голоса. Эти нарушения требуют специального неврологического лечения.

Для профилактики осложнений здесь особенно важна точная оценка анатомических особенностей подкожной мышцы шеи (m. platisma). При работе в проекции гортани предпочтение следует отдать меньшим дозировкам, более поверхностному введению и редкому расположению точек инъекций.

Для коррекции вертикальных тяжей платизмы используют стандартное разведение, стандартные дозировки, стандартное расположение точек.

Горизонтальные морщины шеи («ожерелья Венеры») и морщины декольте являются по большей мере морщинами положения. У пациентов, имеющих привычку складывать руки на груди, особенно во сне, находящихся длительное время в положении с наклоненной или опущенной вниз головой, такие морщины формируются очень рано. Для их коррекции используют внутрикожное введение препарата в стандартном или двойном разведении.

Инъекции проводят из расчета 1–2 ЕД в каждую из точек, расположенных в шахматном порядке, на расстоянии 1 см друг от друга. Результаты процедуры становятся заметными через 5–7 дней после введения БТА.

Несмотря на сложность применения ботулинотерапии в нижней трети лица и области шеи, она на практике доказала свою эффективность как метод антивозрастной коррекции этих зон. Конечно, риск развития осложнений здесь больше, чем в верхней и средней третях. Но при хорошем знании анатомии, свойств препарата, индивидуальных особенностей и проблем кожи пациента риск можно минимизировать.

И что особенно принципиально – действие ботулинотоксина не носит необратимый характер, а возникающие нежелательные явления можно корректировать.

Елена Тимошенко, к. м. н., косметолог, директор клиники «Центр авторских методик Елены Тимошенко», Воронеж