Правильный выбор препарата ботулотоксина для работы в конкретной зоне – вопрос очень важный. На что ориентируется врач, когда речь идет о коррекции эстетических проблем в области шеи?

Зона шеи – очень сложный в косметическом плане участок тела. Тонкая кожа и малый подкожно-жировой слой все это способствует ее быстрому обезвоживанию. Небольшая сеть мелких сосудов и замедленная микроциркуляция крови, малая активность мышц передней поверхности шеи, все это формирует уменьшение тонуса мышц и атрофию тканей, появляется ранний птоз кожи и образуются продольные и поперечные морщины, тяжи и кольцевидные складки вдоль шеи, все эти видимые проблемы со временем только увеличиваются. Для проведения терапии области шеи, необходима поэтапная коррекция. Это могут быть и инъекционные методы (биоревитализация, контурная пластика и др.), и аппаратные. Но важно помнить, что ботулинотерапию проводят, как правило, на первом этапе коррекции, что несомненно даст хороший результат.

Фармакологические аспекты

Ботулотоксин А относится к группе миорелаксантов. Активным веществом выступает токсин Clostridium botulimim типа А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области его введения. В препаратах первого поколения молекула ботулотоксина состоит из нейротоксина (активного вещества) и протеинового комплекса, включающего нетоксиновые негемагглютининовые белки и гемагглютинины. В физиологических условиях такой комплекс распадается с высвобождением чистого нейротоксина.

При локальном введении в терапевтических дозах активное вещество не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и не вызывает существенных системных эффектов. Антитела к ботулиническому токсину типа А образуются у 1–5% пациентов после проведения повторных инъекций. Этому способствуют введение препарата в высоких дозах (например, более 250 ЕД Botox) и инъекции маленькими дозами через небольшие промежутки времени.

Повышенный интерес представляет очищенный ботулотоксин, поскольку его применение снижает риск образования нейтрализующих антител в тканях. Дело в том, что показания к назначению БТА в косметологии давно не ограничиваются межбровными морщинами и верхней третью лица, где используются относительно небольшие дозировки с промежутком в 5–6 месяцев (в этих случаях риск возникновения резистентности минимален, так как введение комплексообразующих белков незначительно). Сегодня препараты ботулотоксина применяют и в нижней трети, и в периорбитальной области, и в зоне шеи, и для лечения розацеа, себореи и т. д., что требует более частого использования токсинов (то есть бустеризации инъекций), причем в значительных дозировках. С этой целью предпочтительно остановить выбор на очищенных препаратах, не содержащих комплексообразующих белков.

Характеристика препаратов ботулотоксина

Диффузия препаратов

 С точки зрения физики распределение, или диффузия, ботулотоксина зависит от самого препарата и состояния ткани, в которую его вводят. В случае разреженности ткани, которая встречается при инволюционных изменениях, диффузия увеличивается, поэтому у пожилых пациентов высоки риски проявления побочных эффектов в виде нежелательного попадания ботулотоксина в соседние мышцы.

Что касается препарата, то тут следует принимать во внимание два фактора: его вязкость и размер молекулы.

Сравнивать размер молекул имеет смысл только у идентичных препаратов, то есть имеющих в своем составе нейротоксин и комплексообразующие белки (например, «Ботокс» и «Диспорт»). «Ксеомин» полностью очищен и в тканях начинает работать сразу, поэтому его диффузия проходит по-другому. Что касается вязкости препаратов, то, по представленным данным, имея максимальное количество альбумина в виде эксципиента (компонента, выполняющего поддерживающую функцию и регулирующего процесс проникновения в кожу активных веществ), «Ксеомин» проявляет минимальную диффузию.

Поскольку все препараты представлены лиофилизатами, то для проведения процедуры необходимо восстановить ботулотоксин 0,9% раствором натрия хлорида. Объем стерильного физиологического раствора добавляют, руководствуясь указаниями производителя и в зависимости от показаний. Как правило, изучая опыт, учитывая инструкции к препаратам, рекомендации различных консенсусов (а к единому знаменателю так пока и не пришли), применяют следующие стандартные разведения.

Разведение препаратов в стандартных схемах.

Особенности коррекции области шеи

Текстуру кожи шеи нельзя восстановить без ботулинотерапии, поскольку гипертонус подкожной мышцы шеи (m. platisma) не только приводит к раннему проявлению инволюционных изменений, но и обусловливает птоз мягких тканей нижней трети лица и образование «брылей».

M. platisma – достаточно тонкая мышечная пластинка, которая располагается под кожей шеи, плотно срастаясь с ней. Ее мышечные пучки начинаются в области груди на уровне II ребра, направляются вверх и медиально. У края нижней челюсти медиальные пучки одной стороны мышцы переплетаются с пучками ее противоположной стороны и прикрепляются к краю нижней челюсти, при этом может наблюдаться как их избыточное пересечение, так и его отсутствие (рис. 1). По данным литературы, обычный вариант, или I тип, встречается у 75% людей, II тип с избыточным пересечением – у 15%, а III тип с отсутствием пересечения – у 10% населения. Наилучшие результаты ботулинотерапии наблюдаются у пациентов с I типом пересечения. Латерально пучки m. platisma переходят на лицо, где вплетаются в фасции околоушной железы, достигая угла рта.

Рисунок 1. Анатомические варианты мандибулярного симфиза платизмы.

Подкожная мышца шеи предохраняет от сдавливания подкожные вены. M. platisma работает как депрессор и поддерживает мягкие ткани шеи. Хотя, строго говоря, ее нельзя считать мышцей головы, она играет важную роль в формировании выражения лица. При сокращении она оттягивает кожу шеи и нижнюю челюсть книзу. Платизма также помогает движению верхней губы. Кроме того, она образует мощный симпласт с DAO (m. depressor anguli oris – мышца, опускающая угол рта), усиливая действие указанного депрессора.

При проведении ботулинотерапии зоны шеи из-за сильного симпласта платизмы с близлежащими мышцами предпочтительнее работать препаратами с небольшой диффузией. Кроме того, выбор препарата определяется и наличием в нем комплексообразующих белков. Поскольку общая дозировка вводимого ботулотоксина относительно большая (например, «Ксеомина» – 50–60 ЕД), то нагрузка чужеродным белком должна быть минимальной. В инструкции по применению препарата должны быть отмечены данные показания.

Гипертонус m. platisma определяется при произнесении звука «ы». Инъекции проводят поверхностно подкожно, расстояние между вколами – 2–3 см.

Кроме того, при выраженном гипертонусе мышцы в зоне нижней челюсти формируются так называемые «брыли» и процедура выполняется постановкой двух-четырех подкожных инъекций. Необходимо отметить, что, как правило, не все тяжи подкожной мышцы шеи находятся в состоянии гипертонуса, поэтому следует осуществлять коррекцию только тех из них, для которых это состояние определяется.

Инъекции ботулотоксина в области шеи часто выполняются и в комплексной коррекции овала лица. Например, для процедуры «Овал Нефертити» (фото 1) желательно убрать гипертонус DAO и подбородочной мышцы (m. mentalis), так как их симпласт в области нижней челюсти сильно выражен и составляет целый комплекс мышц-депрессоров, находящихся в гипертонусе: m. depressor anguli oris, m. mentalis и m. platisma.

Фото 1. Схема расположения точек инъекции в подкожную мышцу шеи при коррекции овала лица (процедура «Овал Нефертити»).

Пациентка, 58 лет: а – до, б – после коррекции тяжей платизмы БТА.

Пациентка, 44 года: а – до, б – после коррекции тяжей платизмы БТА.

Заключение

Необходимо понимать, что плохих или хороших препаратов не существует. Существует строение и физико-химические составляющие продукта, которые определяют его приоритетное использование в разных клинических случаях. Так, есть очень важные обстоятельства при коррекции шеи ботулотоксином, которые и должен учитывать врач:

1.   Использование относительно больших доз, что требует минимизации нагрузки чужеродным белком.

2.   Повтор процедур через небольшие интервалы времени.

Бустеризация (малые дозы ботулотоксина, вводимые через небольшие промежутки времени) может привести к развитию нечувствительности к ботулотоксину. Если врач в своей работе использует ботулотоксин только для коррекции морщин межбровья и верхней трети лица 1 раз в 5–6 месяцев, то вопрос белковой нагрузки неактуален, а выбор препарата максимально широкий. Но если это коррекция нижней трети лица и шеи, то препаратом выбора становится ботулотоксин второго поколения.

3.   Особенности мимических мышц. Мимические мышцы по размеру и объему очень незначительны и зачастую образуют симпласт с мышцами-антагонистами, поэтому выбор препарата основывается на вязкости раствора и удобстве работы с ним.

Жанна Юсова, к. м. н., ведущий научный сотрудник НКО физиотерапии, косметологии и реабилитации ФГБУ НКЦО ФМБА России, доцент кафедры эстетической медицины ФПК РУДН, врач-дерматовенеролог, косметолог, физиотерапевт, член Европейской академии дерматовенерологов, Москва