Чем отличаются задачи и техники проведения процедуры ботулинотерапии у представителей разных этнических (расовых) групп? Как добиться гармонизирующих результатов при коррекция лица ботулотоксином ?
Каждый этнос, каждая раса формирует свои представления о красоте и привлекательности человека. Эти каноны нельзя не учитывать при проведении любой эстетической процедуры.
Анатомическое строение лицевого скелета и мягких тканей у разных рас
Еще 10–15 лет назад в эстетической ботулинотерапии было принято придерживаться общей схемы инъекций. Это был единый стандарт введения. По мере накопления опыта мы стали более индивидуально подходить к нашим пациентам. И в каждом отдельном случае определяли особенности лица по разным параметрам: анатомическим, функциональным, гендерным, возрастным и др. Сегодня мы понимаем, что проведение ботулинотерапии у представителей разных этносов и рас должно различаться в силу их отличной ментальности, образа жизни и этнических анатомических особенностей. Те подходы, приемы, которые успешно гармонизируют европейское лицо, не дадут такого же эффекта ботулотоксина на азиатском. И те процедуры, которые усиливают привлекательность африканца, совсем не нужны европейцу.
Конечно же, прежде чем приступить к коррекции, необходимо понять, что же в итоге хотел бы получить пациент согласно его представлениям о красоте и канонам, признанным у людей его этноса, его расы.
К трем основным расовым типам лица относятся: европеоидный, азиатский (монголоидный) и негроидный. Они отличаются анатомическим строением как лицевого скелета (рис. 1), так и мягких тканей. С точки зрения пропорциональности и золотого сечения (1:1,6) европеоидное лицо считается самым пропорциональным. Когда мы проводим эстетическую коррекцию у пациента-европейца, и в том числе коррекцию морщин ботулотоксином типа А, то преследуем две основные цели: получить омолаживающий эффект и гармонизировать лицо, при этом базируемся на золотой пропорции.
Пациенты неевропеоидного типа, стремясь приблизить внешность к европейской, обращаются к косметологам чаще для того, чтобы придать лицу пропорциональность и гармоничность, нежели для его омоложения. Особенно это распространено в азиатских странах.
Рисунок 1.Различия в строении черепа представителей разных рас (по А. П. Быстрову): 1 – череп европейца; 2 – череп эскимоса; 3 – череп негра.
Европеоидный тип лица
У представителей европеоидной расы отмечается значительное выступание носа с высоким переносьем и глубоким корнем, клыковые ямки глубокие. Альвеолярные отростки и передние зубы имеют прямое (вертикальное) положение. Скуловые кости не контурируются и не выступают из общих размеров черепа. Положение лицевого черепа по отношению к мозговому ортогнатическое. Форма черепа больше приближается к брахицефалии (рис. 1, 1).
Особенности европеоидного лица:
– светлая кожа, чаще I–II фототип по Фитцпатрику;
– пропорциональность;
– средней высоты лоб;
– глаза с хорошо выраженной складкой на верхнем веке;
– хорошо выраженный нос среднего размера;
– скулы умеренно или слабо выраженные;
– губы средней полноты;
– подбородок хорошо выражен;
– четко очерченный профиль.
Основными задачами эстетической ботулинотерапии у пациентов европеоидного типа являются:
– устранение мимических морщин (коррекция гиперактивности мимических мышц);
– лифтинг тканей (уменьшение тонуса и активности мышц-депрессоров в пользу мышц-леваторов);
– профилактика дальнейшего хроностарения (контроль и перераспределение тонуса мышц – депрессоров и леваторов, контроль прогрессирования динамических мимических морщин, их перехода в статические и др.).
Исходя из строения лица и задач коррекции определяют дозы и точки введения ботулотоксина европеоидного типа лица (фото 1).
Фото 1.Точки и дозы введения БТА в мышцы лица европеоидного типа. Приведены дозы abobоtulinum toxin A (в скобках – incobоtulinum toxin A).
Негроидный тип лица
У представителей негроидной расы лицевой угол меньше (прогнатизм), чем у европейцев. Это связано с косым положением (не строго вертикальным) альвеолярных отростков и резцов. Носовые кости уплощены, поставлены широко, корень носа неглубокий. Форма черепа чаще долихоцефалическая (рис.1, 2).
Особенности негроидного типа:
– IV–VI фототипы кожи по Фитцпатрику, черные волосы, мелкий завиток волос;
– толстая кожа;
– овальная или круглая форма лица;
– высокий лоб;
– округлые глаза, веки с хорошо выраженной переходной складкой;
– активные мышцы верхней трети лица, особенно межбровья;
– широкая переносица;
– широкие ноздри;
– приплюснутый, короткий нос;
– крупные, толстые губы;
– округлый маленький подбородок.
При работе с такими пациентами необходимо делать акцент на коррекции области межбровья. Точки и дозы введения БТА представлены на фото 2.
Фото 2. Точки и дозы введения БТА в мышцы лица негроидного типа. Приведены дозы abobоtulinum toxin A (в скобках – incobоtulinum toxin A).
Синим цветом выделены точки инъекций, используемые для коррекции широких ноздрей.
Мышцы межбровья (m. corrugator supercilli, m. procerus) у представителей негроидной расы достаточно широкие и мощные. Поэтому доза введения ботулотоксина при коррекции такого лица должна быть увеличена в 1,5 раза по сравнению с дозой, рекомендуемой для европейцев. M. procerus инъецируют в две точки, это оптимальный вариант. Таким образом, при активности m. depressor supercilli корректируется и его депрессорная функция.
Следующий акцент должен быть сделан на зоне носа. Необходимо уменьшить ширину ноздрей и приподнять кончик носа. Выполняются инъекции в мышцу, расширяющую ноздри (m. dilator naris) и крыльную часть носовой мышцы (m. nasalis pars alaris), также расширяющую отверстия носа. В точки инъецируется по 4–6 ЕД abobоtulinum toxin A / 2–3 ЕД incobоtulinum toxin A. Задействуется по одной точке в каждой мышце. Для приподнимания кончика носа 4–8 ЕД abobоtulinum toxin A / 2–4 ЕД incobоtulinum toxin A вводят в основание носа в мышцу, опускающую перегородку носа (m. depressor septi nasi). Иглу длиной 13 мм погружают на всю глубину и ретроградно вводят препарат.
В дальнейшем возможна дополнительная коррекция филлерами.
Также для негроидного типа лица характерна активность мышц-депрессоров в нижней его трети и подбородочной мышцы, которая является леватором. Однако активность последней не служит биометрическим показателем молодости, поэтому обязательной является коррекция m. depressor anguli oris и m. mentalis.
Азиатский (монголоидный) тип лица
Монголоидный тип черепа характеризуется большим лицевым углом (ортогнатией) по сравнению с европеоидным. Заметно уплощение носовых и скуловых костей, причем последние поставлены шире. Клыковые ямки четко не выражены. Череп крупный, имеет брахицефалическую форму (рис. 1, 3).
Особенности азиатского лица:
– форма – обычно круглая или квадратная; профиль уплощен;
– лоб невысокий, чаще плоский;
– брови расположены высоко по отношению к глазной щели, головки бровей широко расставлены;
– глаза имеют миндалевидную форму;
– верхнее веко с невыраженной складкой несколько нависает над глазным яблоком, нижнее веко имеет валик;
– наличие эпикантуса;
– высокие скулы;
– тип улыбки – скуловая с подъемом щеки;
– спинка носа низкая и уплощенная, ноздри достаточно широкие;
– губы умеренной полноты;
– массивная нижняя треть лица за счет развитой нижней челюсти;
– хорошо развитые жевательные мышцы;
– подбородок умеренно развит.
Тип старения лица монголоидного типа чаще всего мускульный или мускульно-деформационный; мимические и жевательные мышцы активно развитые. Наиболее уязвимым в плане старения местом является верхняя треть лица, в большей мере периорбитальная зона. Характерны ранние «гусиные лапки», избыток кожи верхнего века, грыжи век, темные круги под глазами. Особенности строения орбиты и зоны межбровья диктуют снижение общей дозы введения БТА для коррекции верхней трети лица монголоидного типа – она на 20–30% меньше, чем для европеоидного.
В средней и нижней трети лица монголоидного типа проявления гравитационного птоза тканей лица менее выражены благодаря наличию дополнительной мышцы m. malaris, процессы старения лица проходят гораздо медленнее, чем у европейцев. Поэтому азиаты долгое время выглядят молодо, «без возраста». Зоны, на которых необходимо делать акценты при коррекции ботулотоксином у пациентов-азиатов, показаны на фото 3.
Фото 3. Точки и дозы введения БТА в мышцы лица азиатского типа. Приведены дозы abobоtulinum toxin A (в скобках – incobоtulinum toxin A).
Фиолетовым цветом выделены точки инъекций, используемые в методике «эффект большого глаза».
Важно соблюсти баланс в выборе доз БТА для верхней трети лица. Когда корректируется глабелла, нельзя сильно расслаблять мышцы-корругаторы: это может привести к еще большему уплощению данной зоны.
При коррекции морщин лба необходимо помнить о том, что лобная мышца – единственная мышца-леватор бровей. Ее также не следует сильно расслаблять, чтобы не вызвать еще большего нависания верхнего века.
Приступая к коррекции орбитальной зоны лица азиатского типа, мы должны учитывать, что при улыбке у азиатов поднимается щека. Отсюда следует, что при введении ботулинотоксина в область «гусиных лапок» инъекция в третью точку, классическая для европейского лица, неприменима к азиатскому. В этом случае при коррекции лица монголоидного типа уколы ботулотоксина вводятся только в 2 точки либо мультифокально, без расслабления зоны, соответствующей 3-й классической точке. При инъекции в эту точку подъем щеки блокируется, что вызовет значительный дискомфорт при улыбке.
Следующей особенностью коррекции орбитальной зоны монголоидного лица является использование методики «эффект большого глаза», что подразумевает инъецирование орбикулярной мышцы (m. orbicularis oculi) в латеральной зоне хвоста брови в 3 точки. Введение БТА в претарзальную зону этой мышцы способствует стимуляции m. levator palpebrae superior и некоторому порционному расслаблению m. orbicularis oculi. Также вводят БТА в зону тарзальных валиков на нижнем веке, но при условии отсутствия дряблости кожи нижнего века и грыж.
Эффект ботулинотерапии после инъекций в названные точки создают эффект распахнутых глаз и подтягивают верхнее веко.
Актуальным моментом у пациентов-азиатов считают также коррекцию нижней трети лица ботулотоксином. Учитывая наличие мощных жевательных мышц (массетеров), ботулинотерапию проводят с целью деволюмизации нижней трети лица. Так как именно в этой части монголоидного лица преобладают горизонтальные пропорции (что не соответствует общепринятым стандартам красоты), ботулинотоксин вводят в массетеры в 3–5 точек. Доза подбирается индивидуально. Как правило, она в 2 раза большая, чем для коррекции европеоидного лица. Эффект деволюмизации наступает в течение 3 месяцев и сохраняется в течение 8–12 месяцев. Точки размечают при напряжении массетеров ниже линии, проходящей от козелка уха до угла рта. Инъекции в массетеры можно проводить, только если есть уверенность, что у пациента отсутствует патология зубочелюстной и нервной систем. При подозрении на патологию необходима консультация соответствующих специалистов (фото 4).
Фото 4. Пациентка Е., 63 года: до и через 4 недели после коррекции.
Проведено: отбеливающий пилинг (двукратно); инъекции БТА (доза на все лицо 114 ЕД «Диспорта», коррекция массетеров не проводилась); гиалуронопластика переносицы, носощечной борозды, носогубной складки, морщин марионетки (всего 2 мл).
При излишне широких ноздрях возможна коррекция, описанная выше (см. раздел, посвященный негроидному типу лица).
Выводы
В коррекции лица европеоидного типа устранение возрастных изменений более актуально, чем его гармонизация и приближение к золотой пропорции. Отсюда следует, что при проведении ботулинотерапии важно добиться расслабления мышц с депрессорным вектором движения и активации мышц с лифтинговым вектором (леваторов).
В работе с лицом азиатского типа наиболее важными являются следующие задачи:
– уменьшение горизонтальных пропорций лица;
– создание эффекта широко раскрытых, распахнутых глаз;
– необходимость сбалансировать активность мышц – леваторов и депрессоров в пользу лифтинга тканей корректируемой зоны;
– достижение максимального гармонизирующего эффекта путем коррекции лица в целом.
Наиболее важные моменты при проведении ботулинотерапии у пациентов с негроидным типом лица:
– уменьшение гиперактивности и гипертонуса мышц-депрессоров в верхней и нижней трети лица;
– гармонизация формы носа (уменьшение ширины ноздрей, приподнятое положение кончика носа).
Решение всех перечисленных задач при работе с любым типом лица предполагает использование следующих приемов:
– методика «эффект большого глаза» (особенно при коррекции лица азиатского типа);
– мультифокальная техника;
– техника «мезотоксин»;
– деволюмизирующая коррекция массетеров (актуально для азиатского типа лица);
– коррекция формы носа за счет уменьшения ширины ноздрей и поднятия кончика носа (важная часть коррекции лица азиатского и негроидного типов);
– уменьшение гиперкинетической активности и гипертонуса мышц-депрессоров (особенно у представителей негроидной расы);
– введение минимально эффективных доз (особенно при работе с азиатским типом лица);
– достижение баланса активности мышц – леваторов и депрессоров в пользу лифтинга;
– коррекция лица в целом для обеспечения максимального эффекта;
– возможное двухэтапное проведение ботулинотерапии при наличии риска опущения бровей, уплощения переносицы, дискомфорта при улыбке, речи и пр.
Определение этнического (расового) типа лица пациента крайне важно, так как эти особенности строения лицевого скелета и топографической анатомии мягких тканей во многом обусловливают цели, задачи и технику косметологической коррекции. При проведении эстетической ботулинотерапии от этнической специфики лица зависит выбор мышц-мишеней, точек инъекций и адекватных дозировок препарата.
Таким образом, учет этих особенностей лица пациента позволяет добиться не только омолаживающего, но и гармонизирующего эффекта, подчеркнуть его индивидуальность и обаяние.
МЫШЦЫ | ТИПЫ ЛИЦА ПО РАСАМ | ||
европеоидный | монголоидный | негроидный | |
m. corrugator supercilli |
12 (6) ЕД в одну точку | 8–10 (5) ЕД в одну точку |
14–18 (6–9) ЕД в основную точку; возможно введение 4 (2) ЕД в дополнительную точку |
m. procerus | 6 (3) ЕД в одну точку при использовании 2 точек на каждой стороне лица либо 12 (6) ЕД при использовании одной точки на всю мышцу | 4 (2) ЕД в одну точку, точек 2 | 10 (5) ЕД в одну точку, точек 2 |
m. frontalis | 4 (2) ЕД в одну точку, точек 4–9 | 2 (1) ЕД в одну точку, точек 2–9 | 4–5 (2–2,5) ЕД в одну точку, точек 4–9 |
m. orbicularis oculi | Общая доза – по 20 (10) ЕД на каждую сторону, распределить на 3–5 точек | Общая доза – по 24 (12) ЕД на каждую сторону** | Общая доза – 16–24 (8–12) ЕД, распределить на 3 точки |
m. nasalis (коррекция «кроличьих» морщин) |
4 (2) ЕД в одну точку, кол-во точек 2 | 4 (2) ЕД в одну точку, кол-во точек 2*** | |
m. depressor anguli oris | 4 (2) ЕД в одну точку, точка 1 | ||
m. mentalis | 4 (2) ЕД в одну точку, кол-во точек 2 | По 4–6 (2–3) ЕД в 2 точки либо 8–12 (4–6) ЕД в одну точку | |
m. orbicularis oris | 2 (1) ЕД в одну точку, кол-во точек 4 (на верхней губе) | ||
m. masseter | 10–15 (7–10) ЕД в одну точку, кол-во точек 3–4 | 20–30 (10–15) ЕД в одну точку, кол-во точек 3–4 | 10–15 (7–10) ЕД в одну точку, кол-во точек 3–4 |
m. platizma | 2 (1) ЕД в одну точку, кол-во точек индивидуальное | ||
точки Нефертити (точки на m. platizma по линии нижней челюсти) | 4–6 (2–3) ЕД в одну точку, кол-во точек 2 |
Примечания: * приведены дозы abobоtulinum toxin A – препарат Диспорт, в скобках incobоtulinum toxin A – препарат Ксеомин; указано количество точек инъекций для каждой стороны лица;** указанные точки инъекций и дозы БТА используются в методике «эффект большого глаза»;*** указанные точки инъекций и дозы БТА используются в коррекции широких ноздрей.
Эльмира Сатардинова, к. м. н., невролог, дерматолог-косметолог, сертифицированный тренер по инъекционным методикам, руководитель Центра ботулинотерапии консультативно-диагностического центра ИГМАПО, гл. врач Центра эстетической медицины «САТЭЛЬ», Иркутск