Ботулинотерапия является одной из самых востребованных процедур в косметологии. Врачи постоянно стремятся к ее максимальной безопасности без потери результативности
Приблизительно 20 лет назад ботулинотерапия стала косметологической дисциплиной. Сначала ее применяли лишь для коррекции мимических морщин области лба и глабеллы. С тех пор, безусловно, многое изменилось: ботулотоксин используют для коррекции мимических морщин всего лица, а также в лифтинговых и гармонизирующих методиках с целью получения естественного результата омоложения.

Особенности концепции «Весь флакон БТА»

Концепция введения ботулинического токсина «Весь флакон БТА» заключается в том, что для одного пациента используют весь объем препарата, содержащегося в одном флаконе, и работают с мимической мускулатурой по всему лицу, что позволяет добиться его гармонизации, выравнивания рельефа верхней трети, заполнения средней трети и лифтингового эффекта в области нижней трети. Я называю эту концепцию All Dysport, поскольку работаю именно с этим препаратом БТА. В настоящей статье приводятся дозировки Dysport.

Считаю, что применение ботулотоксина в нижней трети лица абсолютно оправданно. Дело в том, что зачастую у пациентов очень сильно развиты жевательная мышца (m. masseter), височная (m. temporalis) и платизма, или мышца, покрывающая шею (m. platisma), которые относятся к мышцам-депрессорам, тянущим мягкие ткани лица вниз. Если с помощью инъекций БТА частично их расслабить, то активизируются мышцы-леваторы (это взаимодействие мышц, депрессоров и леваторов, напоминает перетягивание каната). В результате можно добиться не только эффекта лифтинга, но и визуального сужения лица.

Приведу пример: когда мы расслабляем жевательную мышцу, платизму, мышцу, опускающую углы рта (m. depressor anguli oris), то активируются их антагонисты – большая и малая скуловые мышцы (mm. zygomaticus major и zygomaticus minor). Депрессоры перестают тянуть их вниз, мышцы-антагонисты «высвобождаются». Благодаря этому в некоторых случаях мы даже констатируем у пациента эффект наполнения щек без использования филлера.

Инъекции ботулотоксина в верхней трети лица обычно не представляют трудности для врачей. Важно лишь соблюдать глубину введения препарата и правильно выбирать точки инъекций и направление иглы. В противном случае возможны крайне нежелательные явления: опущение бровей, отек периорбитальной зоны, что свидетельствует о том, что врач допустил ошибку и ботулотоксин введен неправильно. Например, лобная мышца (m. frontalis) может слишком сильно расслабиться, если ввести БТА ближе, чем 2–3 см от верхней границы брови. В результате будет наблюдаться сильный птоз бровей. Еще один пример: нависание кожи в области переносицы, связанное не с гиперактивностью лобной мышцы, а с чрезмерно развитой мышцей, опускающей бровь (m. depressor supercilii). Если во время коррекции данного эстетического недостатка области переносицы врач выполнит инъекции только в мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator supercilii), и в мышцу гордецов (m. procerus), то m. depressor supercilii может компенсаторно опустить головку брови еще сильнее.

Особенность работы со всем лицом заключается еще и в том, что дозировки препарата БТА выбирают минимально эффективные, что позволяет расслабить мышцы лишь частично и убрать их гипертонус – полной парализации не происходит. За счет этого мимика остается абсолютно живой. Если ввести избыточное количество ботулотоксина, то есть риск получить вместо лифтинга эффект лица-маски либо человек будет испытывать сложности при мимической активности (внешне это будет практически незаметно). Особенно дискомфортно чувствуют себя люди, которым по роду профессиональной деятельности приходится много говорить – корректная артикуляция дается им с большим трудом.

Экономическая целесообразность

В процедуре ботулинотерапии есть такое понятие, как «свежий препарат». Известно, что по инструкции ботулинический токсин следует разводить раствором натрия хлорида 0,9%. В разведенном виде он может храниться в холодильнике примерно сутки. Многие пациенты об этом знают и часто задают вопрос о «свежести» препарата. Техника «Весь флакон БТА» подразумевает вскрытие флакона в присутствии пациента и использование полностью или почти полностью всего объема препарата (например, 300 ЕД Dysport для одного пациента). Если во флаконе остается небольшое количество ботулотоксина (обычно не более 15–25 ЕД), то его используют на сеансе коррекции для другого пациента в этот же день. Причем за эту процедуру пациенты не платят. Коррекцию проводят примерно через 2 недели после первого введения БТА, когда специалист уже может отчетливо видеть, достигнут ли желаемый эффект.

Особенности введения препарата согласно концепции «Весь флакон БТА»

Верхняя треть лица

M. corrugator supercilii – по 10 ЕД в каждую мышцу, глубоко;

M. procerus – 10 ЕД, глубоко, внутримышечно;

M. depressor supercilii – по 2 ЕД в каждую мышцу, поверхностно подкожно;

M. frontalis – в 3 точки по 6–8 ЕД, внутримышечно, направление иглы – всегда вверх.

Коррекция (при необходимости проводят через 2 недели после первого введения БТА).

M. orbicularis oculi (поверхностно, подкожно):

– в хвост каждой брови – по 4 ЕД;

– для коррекции гусиных лапок – по 6 ЕД с каждой стороны.

Поверхностное введение в периорбитальной зоне очень важно, поскольку это позволяет избежать риска формирования отеков из-за нарушения оттока лимфы по причине сильной фиксации глубокой порции круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi).

Каждый раз, когда мы инъецируем ботулотоксин в круговую мышцу глаза, необходимо также вводить препарат в носовую мышцу (m. nasalis). Если этого не сделать, через некоторое время пациент начнет «улыбаться носом» за счет компенсаторной активности этой мышцы.

Нижняя треть лица

Если у пациентки наблюдается гипертонус круговой мышцы рта (m. orbicularis oris), привычное поджимание губ, то для решения этой проблемы будет достаточно 4 ЕД Dysport в стандартном разведении, которые доразводят в шприце U100 0,3 мл (где одно деление соответствует 2 ЕД Dysport в стандартном разведении) еще в два раза и вводят в одну точку количество препарата, соответствующее одному делению этого шприца.

M. depressor anguli oris. Зона, где расположена эта мышца, крайне деликатная и требует повышенного внимания. Инъекцию следует выполнять ниже угла рта, не пересекая линию, проведенную от угла рта вниз, вертикально. Точка введения находится примерно на 1 см ниже угла рта и латерально. Направление иглы – всегда от угла рта. Глубина введения – всегда поверхностно, так как эта мышца располагается под кожей. При глубоком введении препарата может произойти диффузия в мышцу, опускающую нижнюю губу (m. depressor labii inferioris).

M. mentalis не требует большого количества ботулотоксина. Задача специалиста – лишь убрать гипертонус, а не полностью ее «выключить», поэтому достаточно 2–4 ЕД Dysport. Иглу вводят перпендикулярно, глубоко.

M. masseter. Коррекция гипертрофии этой жевательной мышцы дает очень красивый и гармонизирующий эффект. Причины гипертрофии могут быть разными: от генетических до приобретенных. Техника введения и доза в первую сессию, как правило, стандартны: 15–20 ЕД Dysport в 3–4 точки. Введение иглы глубоко в напряженную мышцу. Направление иглы – перпендикулярно углу челюсти. Водят препарат медленно. Окончательный эффект обычно проявляется через 1–1,5 месяца после процедуры.

M. temporalis. Если при коррекции m. masseter я констатирую гипертрофию височной мышцы, то обязательно провожу инъекции и в этой зоне тоже. Примерно по 50 ЕД Dysport в каждую мышцу в 4–5 точек.

M. platizma – подкожная мышца шеи. Частично вплетается в мимические мышцы лица, и ее гипертонус может усугублять птоз овала лица. Инъекции в эту мышцу должны производиться под углом 45 градусов, когда мышца находится в напряженном состоянии. Таким образом мы исключаем риск попадания ботулотоксина в смежные мышцы.

Клинические примеры

Клинический случай 1

Пациентка В., 55 лет. Обратилась в клинику по поводу множественных морщин на лице, обвисания кожи овала лица.

Диагноз. Хроностарение, фотостарение, мимические морщины лица, гравитационный птоз 1-й степени.

Назначения. Ботулинотерапия по методу All Dysport, суммарно 280 ЕД препарата в стандартном разведении (1,5 мл натрия хлорида 0,9% на флакон 300 ЕД), радиочастотная липосакция и нитевое армирование.

Результаты. У пациентки стал четче овал лица не только за счет радиочастотной липосакции, но и за счет уменьшения объема жевательных мышц. Также заметно уменьшились морщины в области переносицы, лба и периорбитальной области (фото 1).

Фото 1. Пациентка В., 55 лет: а – до, б – через 3 месяца после омолаживающей терапии.

Клинический случай 2

Пациентка С., 30 лет. Обратилась по поводу появления морщин лица.

Диагноз. Мимические морщины лица.

Назначения. Процедура All Dysport, суммарно 250 ЕД препарата в стандартном разведении.

Результаты. Уменьшение объема жевательных мышц и улучшение овала лица. Ожидается, что результат сохранится в течение 8–12 месяцев (фото 2).

Фото 2. Пациентка С., 30 лет: а – до, б – через 4 месяца после введения ботулотоксина.

Клинический случай 3

Пациентка Г., 45 лет. Обратилась по поводу изменения овала лица и появление морщин в зоне лба, периорбитальной и периоральной зоны.

Диагноз. Мимические морщины лица, птоз мягких тканей.

Назначения. Процедура All Dysport.

Результаты. Выравнивание рельефа кожи за счет применения ботулотоксина и снижения активности мимической мускулатуры, улучшение контура овала лица (фото 3).

Фото 3. Пациентка Г., 45 лет: а, б, в – до, г, д, е – через 4 месяца после введения ботулотоксина.

Схема введения препарата Dysport при проведении процедуры ботулинотерапии в концепции «Весь флакон БТА».

Нино Кобаладзе, пластический хирург, гл. врач и соучредитель клиники «МедКлиник», международный эксперт и член консультативного совета экспертов Ipsen-Pharma, международный тренер и эксперт по нитевым методам Aptos, Санкт-Петербург