: Инъекционные методы в косметологии; Ботулинотерапия

Ботулотоксин в косметологии принципы подбора доз препарата Диспорт

Принципы расчета дозировок препаратов ботулинического нейропротеина типа А остаются дискутабельными, специалисты пока не нашли единого решения

Все согласны с тем, что необходим строго индивидуальный подход. Но на чем он должен быть основан? Что нужно принимать во внимание? И почему так важно работать, сохраняя баланс между мышцами-антагонистами?

Ботулинотерапия с помощью препаратов ботулинического токсина типа А (БТ типа А) является распространенным методом лечения ряда патологических состояний, вызванных спазмом скелетных мышц и их гиперкинезами. Ее применяют и для коррекции эстетических проблем, связанных с гиперактивностью мимических и жевательных мышц лица и шеи. Расчет дозировок для каждой мышцы у конкретного пациента производится с учетом множества составляющих и может представлять определенные трудности. Так, препараты БТ типа А разных производителей имеют специфические особенности, связанные с технологией производства и исключающие возможность унифицирования содержащихся в них активных единиц. Однако в связи со множеством факторов, сопряженных с особенностями мимики и архитектоники лица конкретного пациента, часто возникают трудности при расчете индивидуализированных дозировок ботулинического нейропротеина для получения управляемых клинических эффектов.

Индивидуализация подхода

Мимическая активность человека является индивидуальной, и ее коррекция требует такого же индивидуального подбора дозировок БТ типа А. Необходимость в изменении рекомендованной дозы также может возникать с течением времени у одного и того же пациента, поскольку ботулинотерапия способствует изменению его мимического паттерна (стереотипа мимической активности) и гармонизирует мимику в долгосрочной перспективе. Потому и сформировалась общепринятая стратегия ботулинотерапии, нацеленная и на ближайший, и на отдаленный эстетический результат. Эта стратегия подразумевает также подбор и смену индивидуальных доз БТ типа А сообразно меняющемуся мимическому образу пациента.

Отклонение в разумных пределах индивидуальной дозы БТ типа А от среднестатистической рекомендуемой – обычная клиническая практика. Эта коррекция должна быть обоснована: следует помнить, что при лечении антагонистических групп не всегда легко найти баланс, поскольку даже незначительный просчет в выборе дозировок может привести к нежелательной компенсаторной активации мимических мышц, неудовлетворительным клиническим результатам и даже нежелательным явлениям.

Еще одним весьма заметным препятствием при выборе адекватной дозы может стать региональный подход в коррекции мимических мышц лица без учета единой и взаимосвязанной двигательной активности всей группы мышц лица и шеи. Не существует мимических мышц, работающих в изоляции. Все они связаны с ближайшими и отдаленными «партнерами» синергическими или антагонистическими взаимоотношениями, которые могут быть и прямыми, и SMAS-опосредованными (SMAS – поверхностная мышечно-апоневротическая система). При любом типе взаимоотношений мимические мышцы образуют разнообразные кинематические цепи и функционируют как единая биомеханическая система. Недооценка роли этой системы при проведении ботулинотерапии и прогнозировании ее ближайшего и отдаленного клинического результата недопустима.

Теория баланса

На первый план в современной ботулинотерапии вышла теория баланса (Е. З. Парасагашвили, Е. А. Разумовская). Эта ключевая стратегия имеет своей целью обеспечить гармоничную работу единой биомеханической системы всех взаимодействующих друг с другом мимических мышц, а также поддерживать в краткосрочной и долгосрочной перспективе динамическое равновесие этой системы как в покое, так и в движении.

Рекомендуемые производителями абсолютные значения доз ботулинического нейропротеина для отдельных зон лица являются эффективными лишь при изолированной работе с отдельными мышцами или областями лица, но они должны подвергаться коррекции при одновременной работе с несколькими зонами или по методу Full Face. Потому рекомендуемые абсолютные значения доз не могут быть универсальными не только при применении препаратов БТ типа А от разных производителей и у разных пациентов, но и при применении одного и того же препарата в лечении одного и того же пациента. Таким образом, расчетные дозы ботулинического нейропротеина предполагают вариабельность в зависимости от решаемой эстетической задачи и при одновременной коррекции нескольких зон лица.

В настоящей статье представляется разумным дополнить рекомендации по применению абсолютных значений доз БТ типа А более универсальными относительными значениями. Возможность оперировать помимо абсолютных значений еще и относительными ни в коей мере не отрицает основополагающих принципов ботулинотерапии. Однако, как показывает личный клинический опыт автора, это может заметно улучшить прогноз ближайших и долгосрочных клинических результатов и управляемость ими.

Расчет относительных дозировок не только облегчает индивидуальный подбор доз, но и в соответствии с теорией баланса позволяет эффективно и деликатно сбалансировать единую биомеханическую систему лица с целью его гармонизации.

Прежде чем представить конкретный алгоритм расчета более универсальных относительных доз БТ типа А для получения управляемых клинических эффектов, рассмотрим, какие трудности этот метод позволяет преодолеть.

Для примера вспомним работу с управлением высотой расположения бровей.

Управление высотой расположения бровей

Бровями управляет в качестве леватора затылочно-лобная мышца, а точнее ее лобное брюшко – m. frontalis. Она тянет брови вверх и несколько в стороны, одновременно образуя горизонтальные морщины на лбу в местах наибольшего своего сокращения.

Анализ мы начнем с установления состава мышечной группы, в которой мышцы являются участниками одной и той же кинематической цепи. Известно, что только у части пациентов при коррекции глабеллы (с неактивной лобной мышцей и лишь на старте ботулинотерапии) возможно добиться нехирургического подъема бровей, избежав формирования морщин над бровями – процесса, сопутствующего их лифтингу. Но уже через 2–4 процедуры и у таких пациентов мы увидим компенсаторную активизацию m. frontalis с формированием горизонтальных морщин лба, особенно над бровями. Этот процесс, названный О. Р. Орловой активизацией «дремлющих мышц», – увы, неизбежная плата пациента за лифтинг бровей. Генез этих морщин – активизация оставшейся интактной лобной мышцы или ее латеральных порций. Эти мышечные волокна являются синергистами центральной порции m. frontalis и одновременно антагонистами (прямыми и непрямыми) глабеллярного комплекса. Таким образом, латеральные порции лобной мышцы из нормокинеза переходят в состояние гиперкинетической активности, компенсируя тем самым нарушенную функцию центральной порции лобной мышцы и глабеллы.

Латеральные порции лобной мышцы из нормокинеза переходят в состояние гиперкинетической активности, компенсируя тем самым нарушенную функцию центральной порции лобной мышцы и глабеллы.

Можно ли предупредить формирование подковообразных морщин над бровями, не опуская при этом сами брови? Ответ лежит, казалось бы, на поверхности: необходимо провести ботулинотерапию m. frontalis, включая все ее порции, и во избежание птоза бровей денервировать все ее антагонисты. Но тут и возникают трудности в расчете доз: как денервировать круговые мышцы глаз, находящиеся в антагонистических отношениях с m. frontalis в ее латеральных порциях? Когда и как инъецировать БТ типа А в мышцы-синергисты глабеллярного комплекса – леваторы крыльев носа и верхней губы и поперечное брюшко мышцы носа? Да и можно ли себе позволить энергичную денервацию круговых мышц глаз, которые граничат со слезными железами и леваторами верхних век? А если нет, то какую минимально эффективную дозу можно инъецировать безопасно?

Иными словами, задача врача состоит в том, чтобы сохранить высоту бровей и разгладить морщины над ними с ограничением активности мышц-антагонистов и достижением баланса между ними. Идея применения относительных дозировок поможет нам этот баланс найти.

Управление леваторной и депрессорной порциями m. frontalis

Разберем еще один пример. Иногда лобная мышца по срединной горизонтали лба делится на две порции (причем антагонистические!): нижнюю – леваторную и верхнюю – депрессорную. Этот морфовариант был описан доктором медицины Клодом Ле Луарном как иллюстрация к двухрядному расположению моторных пластин в волокнах лобной мышцы.

Лобная мышца разделена по срединной горизонтали лба на две антагонистические порции: нижнюю – леваторную и верхнюю – депрессорную.

Такое порционное деление лобной мышцы у пациента легко определяется по встречному сокращению леваторной и депрессорной порций при сморщивании лба. Оно отчетливо проявляется видимым смещением линии роста волос вниз, когда человек проявляет удивление. Позволю себе утверждать, что анатомо-функциональной основой такого морфоварианта лобного брюшка затылочно-лобной мышцы является наличие дополнительной опорной апоневротической фиксации депрессорной порции лобной мышцы. Эта опорная фиксация идет, скорее всего, вдоль средней горизонтали лба, где две антагонистические порции переплетаются друг с другом, и леваторная нижняя порция, вероятно, покрывает депрессорную верхнюю.

Предположение основано на универсальном анатомическом правиле: сокращение мышцы и направление этого сокращения определяется областью (точкой) опоры, а модуль вектора сокращения всегда направлен единственно в сторону этой опоры.

Отсутствие внимания к депрессорной порции m. frontalis и изолированная денервация ее леваторной порции при таком строении лба неизбежно приведут к птозу бровей. Но как распределить дозу с учетом этого необычного внутримышечного антагонизма в пределах одной и той же мышцы – m. frontalis? Как выбрать правильную пропорцию между двумя порциями одной и той же мышцы?

Золотое сечение, или золотая пропорция

Рассмотрим относительные величины, а именно относительные дозы БТ типа А, уместные при работе с единой биомеханической системой лица.

Метод расчета соотношения доз, адресуемых мимическим мышцам, в ботулинотерапии реализуется при работе с мышцами-антагонистами. Они являются моделью гармоничных отношений противоположностей, которые подпадают под соотношения чисел в знаменитой золотой пропорции, или золотом сечении. Древний Египет, Древняя Греция (школа Пифагора), средневековая Италия (Фибоначчи и Леонардо да Винчи) – неполный перечень стран и имен, где золотая пропорция применялась как стандарт в самых разных областях человеческой деятельности и бытия. К этой же пропорции спустя столетия пришел и калифорнийский пластический хирург Стивен Марквордт, изучая «идеальные» лица современников. Составив маску человеческого лица, он обнаружил, что черты его укладываются в два перевернутых пятиугольника, которые, в свою очередь, состоят из трех «золотых» треугольников. Внутри маски также встречаются пропорции, соответствующие золотому сечению.

Золотая пропорция (золотое сечение) – это соотношение двух величин, равное соотношению их суммы к большей из данных величин. Приблизительная величина золотого сечения равна 1,6180339887. В процентном округленном значении это деление величины на 62 и 38% соответственно, что выражается формулой:

(a + b) / a = a / b = 1,6180339887 при условии, что а > b

Золотая пропорция, применяемая для расчета доз в ботулинотерапии, дает возможность дополнить абсолютные их значения относительными и эффективно оперировать соотношениями доз.

Работа с соотношениями доз в золотой пропорции парадоксальным образом гарантирует безопасность и эффективность ботулинотерапии мимических мышц-антагонистов, вместе с тем оставляя специалисту большую свободу в подборе индивидуальных абсолютных дозировок БТ типа А.

В подавляющем большинстве случаев, выбирая дозировки для мимических мышц, в качестве меньшего слагаемого мы выбираем мышцы-леваторы, чтобы сохранить вверенную им природой позитивную мимику. Но поскольку есть исключения (особенно для центральных или медиальных леваторов), то прежде всего необходимо определиться с целевой мышцей (или порцией мышцы, или группой мышц), подобрать необходимую для денервации дозу и далее строить пропорцию относительно нее с ее антагонистами.

Прежде чем перейти к рекомендациям по проведению расчета относительных доз БТ типа А для мышц, реализующих то или иное мимическое движение и являющихся таргетными, необходимо ввести несколько обязательных понятий.

Составив маску лица, С. Марквордт обнаружил, что черты его укладываются в два перевернутых пятиугольника, которые, в свою очередь, состоят из трех «золотых» треугольников. Внутри «маски красоты» встречаются пропорции, соответствующие золотому сечению.

Понятие кинематической цепи, давно применяемое в спортивной медицине. Кинематическая цепь – это любая произвольно взятая группа взаимодействующих друг с другом мышц или групп мышц. Она может состоять из пары и более мышц. Обязательным условием образования динамической структуры, называемой кинематической цепью, является наличие взаимодействия, прямого или опосредованного, между мышцами – участницами кинематической цепи. То есть состав кинематической цепи – это взаимодействующие друг с другом мышцы.

Одна и та же мышца при разной мимике может быть участницей разных кинематических цепей. Одна и та же мышца может иметь разные порции, участвующие в разных кинематических цепях. SMAS обеспечивает единство биомеханической системы лица в любых кинематических цепях и, соответственно, движениях, но самая важная роль принадлежит ей в кооперации работы удаленных друг от друга кинематических цепей.

Последовательность действий при расчете доз ботулотоксина

Провести диагностику состава кинематических цепей с детальным анализом взаимоотношений мимических мышц, включенных в цепь.

Убедиться, что мышцы целевой области для коррекции БТ типа А находятся в антагонистических взаимоотношениях («леватор – депрессор», «депрессор – сфинктер» и «леватор – сфинктер»).

Определить таргетные мышцы и/или их отдельные порции в кинематических цепях, реализующие мимическую активность целевой области ботулинотерапии.

Проанализировать взаимоотношения целевых мышц и/или их порций в кинематических цепях.

Убедиться, что мышцы нецелевых областей (ими могут быть мышцы как соседних, так и удаленных областей лица и шеи) не влияют и/или не могут повлиять в дальнейшем (компенсаторно, исходя из антагонизма или синергии) на активность целевой области коррекции.

При расчете золотой пропорции для мышц-антагонистов, как правило, меньшей должна быть доза для леваторов, а большей – для депрессоров (есть исключения – например, подбородочная мышца, являющаяся леватором, имеет особенности содружественной активности с депрессорами). Слагаемые должны составить суммарно 100% подобранной для кинематической цепи дозы.

При любом изменении дозы для любой из мышц – участниц кинематической цепи (или порции мышцы-участницы, или группы мышц-участниц) необходимо в соответствии с золотым сечением пропорционально изменить дозы для всех мышц-антагонистов внутри общей с ними кинематической цепи, оставляя неизменным соотношение между дозами для мышц-антагонистов (одной мышцы, или ее порции, или группы мышц).

При увеличении дозы для мышцы-леватора пропорционально, в соответствии с золотым сечением, должна возрастать, как правило, доза для мышцы-депрессора. Это не означает, что дозу на леваторы можно увеличивать безнаказанно, надеясь на адекватную денервацию их антагонистов-депрессоров в кинематической цепи, поскольку закон меньшей дозы на мышцы-леваторы предполагает в первую очередь малые абсолютные дозы для них. Иначе какие мышцы станут осуществлять леваторные функции?

Практическое применение золотой пропорции

Рассмотрим усредненные практические примеры, которые демонстрируют, что в клинической практике мы во многих случаях эмпирически соблюдали правила золотой пропорции.

Работа с верхней третью лица, препарат «Диспорт»:

– при V-образном инъецировании лба: в леватор – лобную мышцу, – исключая ее латеральные порции – 24 ЕД препарата «Диспорт»; в депрессоры – мышцы глабеллярной области – в сумме 40 ЕД препарата «Диспорт».

24 + 40 = 64; 64 : 40 = 40 : 24 = 1,6

– при дополнительном инъецировании компенсаторных дугообразных морщин над каудальными отрезками бровей: в леватор – латеральные порции лобной мышцы – по 3–4 ЕД; всего на латеральные области лба – 8 ЕД препарата «Диспорт»; в депрессоры – верхнелатеральные участки круговых мышц глаз (каудальные участки бровей) – по 6–7 ЕД; всего под оба хвостика бровей – 12 ЕД препарата «Диспорт».

8 + 13 = 21; 21 : 13 = 13 : 8 = 1,6

Суммарно примеры 1–2:

32 + 53 = 85; 85 : 53 = 53 : 32 = 1,6

При увеличении дозы препарата на леваторы пропорционально должна возрастать доза на депрессоры. При снижении дозы препарата на леваторы допустимо пропорциональное уменьшение дозы на депрессоры.

Применение золотой пропорции в ботулинотерапии может быть особенно полезным для безопасного подбора соотношений доз для мимических мышц-антагонистов у пациентов со сложными индивидуальными особенностями мимики и архитектоники лица.

Данная стратегия не ограничена особенностями разных токсинов БТ типа А разных производителей, поскольку речь идет не об абсолютных дозировках, а об их соотношении.

Заключение

Дозирование ботулинического нейропротеина типа А с целью его лечебного воздействия на любую кинематическую цепь мимических мышц-антагонистов представляется целесообразным производить, согласуясь с формулой золотого сечения (золотой пропорции): (a + b) / a = a / b = 1,6180339887 при условии, что а > b

При эстетической коррекции расчет абсолютных значений доз ботулинического нейропротеина типа А на мимические мышцы производится в зависимости от решаемой врачом задачи, индивидуальных особенностей мимики и архитектоники лица пациента.

Распределение абсолютных значений доз БТ типа А на мимические мышцы необходимо производить в золотой пропорции с соблюдением соотношения между дозами БТ типа А, предназначенными для мышц-антагонистов в одной кинематической цепи.

Использование принципов золотого сечения позволяет достичь динамического баланса между мимическими мышцами, гармонизировать единую биомеханическую систему лица в покое и движении и избежать нежелательных явлений в эстетической ботулинотерапии.

Елена Парсагашвили, дерматовенеролог, косметолог, физиотерапевт, ведущий специалист по инвазивным методикам, гл. врач «Эстима-клиник», Санкт-Петербург