Врачи-косметологи имеют большой опыт использования препаратов, содержащих дезоксихолат натрия и фосфатидилхолин, для инъекционной коррекции локальных жировых отложений. Однако от развития осложнений, в частности сосудистых, никто не застрахован. Но в каких случаях и по каким причинам они могут произойти? Какие меры необходимо принять незамедлительно, если острая ситуация возникла? И какие выводы делают врачи, анализируя подобные случаи?

В косметологии препараты, содержащие дезоксихолат натрия и фосфатидилхолин, используются в составе липолитиков для коррекции локальных жировых отложений в области второго подбородка, передней брюшной стенки, рук, бедер, «галифе».

При работе с дезоксихолатом натрия могут развиваться следующие нежелательные явления и осложнения (фосфатидилхолин обычно не вызывает подобных реакций):

• воспалительные явления – при несоблюдении правил асептики и антисептики;
• склероз и фиброз мышечной ткани – в местах, где препарат бы введен слишком глубоко – до мышечного слоя);
• аллергическая реакция;
• образование инфильтрата и уплотнений;
• возникновение участков кожного некроза – при введении препарата в сосуд.

В литературе также описан единичный случай алопеции у мужчины после введения дезоксихолата натрия в субментальную область.

Сосудистые осложнения в косметологии признаются врачами одной из самых актуальных и сложных проблем. Именно поэтому хотелось бы остановиться на клиническом случае из моей практики, где имело место сосудистое осложнение с образованием участка некроза кожи после введения препарата с дезоксихолатом натрия.

Клинический случай

Пациентка В., 37 лет, обратилась ко мне с целью коррекции локальных жировых отложений (ЛЖО) в области передней брюшной стенки.

Из анамнеза: соматически здорова. Ранее коррекция осуществлялась с помощью ручного массажа и аппаратных методик. Результат пациентку не удовлетворил.

Назначения для коррекции ЛЖО: курс из 6 процедур инъекционного липолиза препаратом, содержащим 2,5% дезоксихолата натрия и 5% фосфатидилхолина. Процедуры выполнялись 1 раз в 2 недели.

На заключительной, 6-й процедуре в момент инъецирования препарата пациентка почувствовала резкую нехарактерную боль. Несмотря на это, препарат был введен в объеме 0,1–0,15 мл, причем резко и быстро – с целью сокращения времени введения. Мгновенно на коже живота появилось мертвенно бледное пятно, которое за 5–6 секунд достигло размеров 10 х 15 см. По всей видимости, произошло следующее: объем липолитика, введенного резко и быстро, нарушил приток крови в бассейне достаточно крупной артерии подкожно-жировой клетчатки (ветвь нижней поверхностной эпигастральной артерии).

В таком случае требуется незамедлительно принять меры для устранения острой ишемии. В результате промедления может возникнуть участок обширного некроза с исходом в рубец, так как дезоксихолат натрия, будучи универсальным цитолитиком, вызывает дезорганизацию мембраны клеток любой ткани, в которую был введен.

Для купирования острой ишемии необходимо добиться расширения сосудов и увеличения притока крови в пораженную область, защитить ишемизированные ткани.

Терапия острой ишемии

Сразу же после появления первых симптомов был проведен интенсивный массаж пораженной области, наложен согревающий компресс (грелка с теплой водой), а также нитроглицериновая мазь – для расширения сосудов и усиления притока крови.

Через 10 минут цвет кожи с мертвенно-бледного поменялся на фиолетово-багровый. Размеры и очертания пятна полностью совпали с первоначальным. Была сделана внутрикожная и подкожная инъекция препарата «Мэлсмон» в объеме 4 мл для улучшения клеточного дыхания и метаболических процессов в ишемизированном и пораженном дезоксихолатом натрия участке кожи.

Пациентка оставлена под наблюдение на 1 час и в дальнейшем была отпущена домой с рекомендацией нанести нитроглицериновую мазь еще дважды с интервалом в 2 часа.

Размеры и очертания ишемизированного пятна сразу после введения липолитика.

Пятно формирующегося некроза на следующие сутки после введения липолитика.

На следующие сутки в центре пораженного участка появилось пятно темно-фиолетового цвета (участок формирующегося некроза). Повторно была сделана инъекция препарата «Мэлсмон» 4 мл на разных уровнях: дермально, субдермально и в ПЖК. Кроме того, была назначена гипербарическая оксигенация (ГБО) с целью обогащения клеток кислородом (3 процедуры). С учетом площади поражения также назначена профилактическая антибиотикотерапия – «Клотримицин» 500 мг/сутки, 7 дней (при ее отсутствии возможно присоединение вторичной инфекции).

На 3-и сутки к лечению добавлен «Актовегин» в/в, медленно, курсом № 5 (1 раз в день) для улучшения энергетического и кислородного обмена в пораженных тканях, ускорения регенерации.

Пятно ишемизированной ткани на 5-е сутки после введения липолитика.

Пятно ишемизированной ткани на 9-е сутки после введения липолитика.

В дальнейшем на фоне лечения размеры очага поражения медленно сокращались от периферии к центру. В центре очага появился участок с полной потерей чувствительности размером 2 х 2 см. Пальпаторно определялось безболезненное уплотнение подкожно-жировой клетчатки размером с грецкий орех.

Пациентка тяжесть состояния не оценивала критически: инъекций «Актовегина» было проведено 3 вместо 5 (на остальные она не пришла; далее назначен «Актовегин» в таблетках на 1 месяц – со слов пациентки, это назначение она выполнила), ГБО – 1 процедура вместо 3 (на 2 другие пациентка также не пришла).

В результате проводимого лечения медленно происходила трансформация участка асептического некроза в атрофический рубец.

Для коррекции уплотнения ПЖК сделана инъекция коллагеназы с выраженным положительным эффектом (практически полное разрешение уплотнения на 3-и сутки) (на 2 фото  – через 3,5 месяца после процедуры).

В настоящий момент на коже передней брюшной стенки определяется вторичное бледно-фиолетовое пятно размером 2 х 3 см, в центре – атрофический рубец размером 0,5 см в диаметре. Кожная чувствительность восстановлена.

Трансформация участка асептического некроза на 11-е сутки после введения липолитика.

Некроз через 3,5 месяца после процедуры полностью разрешился.

Состояние поврежденных тканей на настоящий момент времени.

Анализ ситуации и выводы

– Несмотря на кажущуюся простоту введения липолитических препаратов, надо помнить, что абсолютно безопасных зон нет ни на лице, ни на теле.

– Рассмотренный клинический пример подчеркивает важность знания топографической анатомии лица и тела.

– Внимательное отношение к реакциям пациента на любую манипуляцию не должно ослабевать ни на одном из этапов процедуры (например, в данном случае введение препарата было продолжено, несмотря на изменение поведения пациентки – резкую нехарактерную для нее и для этой процедуры боль).

– Выполнять все манипуляции следует техниками, максимально безопасными для конкретного пациента.

– Важно уделять больше внимания тому, чтобы пациент адекватно понимал проблему (в описанной ситуации врачу не удалось убедить пациентку в тяжести осложнения).

Татьяна Жиборева, врач-косметолог, руководитель центра нитевого лифтинга «Гравитации.нет», Рязань