Состояние нижней трети лица является определяющим для его возрастного и эстетического восприятия. Как избежать ошибок при выполнении процедур? И почему пероральная область считается наиболее сложной, когда речь заходит об инъекционных методиках?

Грамотное перераспределение тонуса мышц нижней трети с учетом реципрокных отношений мышечных симпластов позволяет значительно улучшить овал лица и внешний вид шеи, провести коррекцию опущенных уголков губ, периоральной и подбородочной зон. Кроме того, являясь частью комплексной терапии, инъекции ботулотоксина способны значительно улучшить и пролонгировать результаты контурной пластики, аппаратных методов коррекции возрастных изменений.

Коррекция анатомически дисгармоничных пропорций и возрастных признаков с помощью контурной пластики также показала и доказала свою эффективность в каждодневной практике врача-косметолога. Отдельное внимание стоит уделить собственно области губ в связи с тем, что в этой зоне проводят процедуры бьютификации, а также корректируют возрастные изменения.

При коррекции нижней трети лица существуют определенные эстетические характеристики. Основываясь на представлениях о «золотом сечении», калифорнийский пластический хирург Стефан Марквардт (Stephen R. Marquardt) провел обширные исследования показателей, определяющих красоту человеческого лица, и на основе подробного математического анализа вывел формулу идеального лица, так называемую «золотую маску» для экспресс-анализа симметрии и гармонии лица (http://www.beautyanalysis.com/). Кроме того, критерии гармонии нижней трети лица имеют свои математические величины – отношение расстояния от основания носа до ротовой щели к расстоянию от ротовой щели до окончания подбородка соответствует 1:1,618.

Неоценимую помощь при анализе нижней трети лица оказывает линия Риккетса – ее проводят от кончика носа к погониону (максимально выступающей точке подбородка). Согласно измерениям линия Риккетса отстоит от верхней губы чуть дальше (4 мм), чем от нижней (2 мм).

 Параметры идеального лица

 

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ

Многослойность расположения мышц нижней трети лица, их достаточно условное разделение на отдельные волокна и высокая функциональная активность служат причиной определенных сложностей при прогнозировании диффузии препаратов ботулотоксина. Следствием непрогнозируемого распределения препарата может стать асимметрия лица, а также дезадаптирующие нарушения речи, жевания и глотания. При выборе метода, дозировок и точек введения препарата следует принимать во внимание активность достаточно маленьких по своему объему мышц-леваторов относительно более активных мышц-депрессоров. Таким образом, варьируя точки инъекций, можно достичь индивидуальной адаптации результата. Таргетными мышцами в области нижней трети служат мощная M. platysma, M. depressor angulioris, M. orbicularis oris, M. risorius.

• Морщины щек

В области щек переплетаются волокна нескольких мышц-леваторов и депрессоров, к ним относят M. zygomaticus mayor, M. risorius, M. orbicularis oris, M. depressor anguli oris и M. platysma.

Идеальный пациент для ботулинотерапии – астеник с тонкой кожей, незначительным количеством подкожно-жировой клетчатки в щечной зоне и динамическими морщинами. При нарушении техники внутрикожного введения препарата незапрограммированная диффузия приводит к нарушению улыбки, растягиванию углов губ прямо и латерально (так называемая улыбка Гуинплена), а не латерально и вверх, а также уплощению скуловой области.

 Рисунок 1. Чтобы избежать распространения ботулотоксина в M. orbicularis oris, но добиться уменьшения выраженности динамических морщин в периоральной зоне, препарат вводят максимально поверхностно – внутрикожно.

Рисунок 2. Единственно правильным методом уменьшения гиперактивности M. depressor anguli oris является подкожное введение ботулотоксина в точку максимальной активности мышцы (это можно увидеть при мимической нагрузке).

Рисунок 3. С помощью ботулотоксина успешно корректируются «подвижный» подбородок, усугубление подбородочной складки, а также изменения кожи по типу «косточка персика».

• Морщины периоральной области

Периоральная зона (рис. 1) является примером максимально динамичной области с послойным расположением мышечных волокон. Распространение препарата в m. orbicularis oris приводит к нарушениям функции верхней губы и трудностям при приеме жидкости, невозможности сложить губы в трубочку. Поэтому круговая мышца рта не является целевой структурой для ботулинотерапии.

Чтобы уменьшить проявления динамических морщин в периоральной зоне, препарат вводят максимально поверхностно внутрикожно, размер папулы не должен превышать 1 мм в диаметре. Однако самым важным является расположение папул максимально близко к белому валику. Дополнительным бонусом такой техники коррекции служит легкий лифтинг латеральной части верхней губы.

Обычно двух-трех папул с каждой стороны достаточно для нивелирования динамического компонента в зоне, крайне бедной подкожно-жировой клетчаткой. Не следует в одну процедуру проводить коррекцию верхней и нижней губы, более безопасно разделить эти зоны на две процедуры с интервалом в две недели.

• Губоподбородочные складки, опущенные уголки губ

В патогенезе усугубления губоподбородочной складки и опущения комиссур играют роль два процесса: перемещение жировых компартментов средней трети лица вниз, а также повышение тонуса мышц-депрессоров, которые в данной области представлены m. depressor anguli oris и m. platysma. Для того чтобы выявить ведущий компонент, необходимо оценить клиническую картину непроизвольной мимики (наблюдая за пациентом во время разговора) и провести мимические пробы (произвольная мимика). Для диагностики произвольной мимики можно попросить пациента произнести «ы» или «фи».

Интересно, что произвольный компонент в функционале мышц нижней трети выражен гораздо меньше, чем в верхней трети лица. Таким образом, становится ясно, какая из техник – собственно контурная пластика или ботулинотерапия – станет первичной в комплексной схеме коррекции нижней трети.

Важно помнить о достаточно узкой анатомической площадке при проведении ботулинотерапии m. depressor anguli oris. Имея костную точку крепления по краю нижней челюсти и вплетаясь верхним концом в кожу угла рта, топографически эта мышца имеет различную глубину залегания, что отражается на глубине введения препарата при выборе той или иной точки.

Опасность избыточной диффузии препарата и появления таких неприятных последствий, как асимметрия углов губ, западание нижней губы внутрь, объясняется расположенной рядом m. depressor labii inferioris. Ее пучки начинаются от основания тела нижней челюсти кпереди от подбородочного отверстия, затем идут вверх и медиально и прикрепляются к коже нижней губы и слизистой оболочке преддверия рта. Чтобы избежать непрогнозируемой диффузии, существует два важных правила: игла всегда должна быть направлена латерально в сторону от срединной линии лица, а точки введения следует располагать медиальнее линии, проведенной через крыло носа и комиссуру (рис. 2).

Единственно правильным методом уменьшения гиперактивности m. Depressor anguli oris является подкожное введение препарата в точку максимальной активности мышцы (что можно увидеть при мимической нагрузке).

В случае отсутствия гипертонуса мышцы коррекцию губоподбородочной складки и опущенных уголков губ целесообразнее проводить с помощью филлеров.

• Область подбородка

В зоне подбородка (рис. 3) существует несколько показаний, которые успешно корректируют с помощью ботулотоксина: «подвижный» подбородок, усугубление подбородочной складки, а также изменения кожи по типу «косточка персика».

Гипертонус двух брюшек m. Mentalis клинически проявляется избыточной подвижностью данной зоны, появлением уже в молодом возрасте подбородочной складки и общим укорочением высоты лица. Адекватная коррекция представляет собой глубокое введение иглы (до контакта с надкостницей) в точки максимально выраженного гипертонуса обоих брюшек m. mentalis при мимической нагрузке.

Не следует располагать точки введения слишком высоко, поскольку велика вероятность распространения препарата в комплекс мышц-депрессоров нижней губы. А слишком низкое введение препарата может стать причиной перераспределения тонуса мышечного волокна, уплощения нижней части мышцы и привести к клинической картине гипертонуса надлежащей области в покое (фото 1).

Фото 1. Слишком низкое введение ботулотоксина может стать причиной перераспределения тонуса мышечного волокна, уплощения нижней части мышцы и привести к клинической картине гипертонуса надлежащей области в покое.

• Овал лица

В поддержании четкого овала лица принимает участие целый комплекс структур, начиная от жировых компартментов его средней и нижней трети, мышечного каркаса, который представлен в данной области M. platysma и ее синергистами, и заканчивая целостностью костных структур.

Как показал в своей работе доктор Брайан Мендельсон (2012), возрастные изменения затрагивают в том числе костные структуры, что выражается в уменьшении плотности костной ткани в определенных областях лицевого скелета и имеет четкую клиническую картину.

Положительным прогностическим признаком для проведения ботулинотерапии в области овала лица служит наличие тяжей подкожной мышцы шеи только при динамическом напряжении. К относительным противопоказаниям относят визуализацию тяжей в покое, так как расслабление мышцы в данной ситуации приведет к исчезновению тяжей и уменьшению каркасной функции M. platysma, что не выглядит эстетически привлекательно.

При работе с M. platysma инъекции ботулотоксина выполняют подкожно. Осложнения, связанные с перерасслаблением подкожной мышцы шеи, носят не только эстетический, но и функциональный характер. В литературе описаны единичные случаи нарушения функции глотания, а также жевания при диффузии препарата в M. masseter (поэтому безопасный коридор по краю нижней челюсти составляет не менее 5 мм от края жевательной мышцы).

Коррекция неконтролируемого распространения ботулотоксина в любой области вызывает определенные объективные трудности, так как до сих пор не существует полноценного антидота. Однако клинический опыт показывает, что при незапланированной диффузии ботулотоксина использование аппаратных методик – радиоволновых, инфракрасных, озонотерапии, а также системное применение специфических антихолинэстеразных препаратов (нейромидина, калимина) могут сократить реабилитационный период. Но все же полноценной коррекции пока нет.

КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА

Процедуры контурной пластики в области нижней трети лица следует разделить на две группы – истинная бьютификация и коррекция возрастных изменений.

К первой относится изменение формы и объема губ, восстановление линии Риккетса за счет моделирования подбородочной зоны, акцентирование угла нижней челюсти. Во вторую группу входит коррекция морщин кожной части верхней и нижней губы, приподнятие опущенных уголков губ, устранение губоподбородочных складок и дефицита объема в проекции нижнечелюстной связки («брылей») для создания более четкого овала лица, а также восстановление потерянных с возрастом объема губ и «уточнение» их контура. Выбор техники – игольной или канюльной – остается за врачом, так как оба метода с успехом используют для введения филлеров.

Однако существует ряд анатомически опасных областей с точки зрения повреждений сосудисто-нервных пучков, что более актуально при работе с иглами. Далее рассмотрим, в каких зонах нижней трети лица нужно соблюдать анатомическую настороженность:

•  Зона топографии a.v. facialis. Эти сосуды прободают под нижнечелюстную железу, огибают край нижней челюсти и выходят к мимической мускулатуре медиальнее края M. masseter. По мере прохождения артерия отдает ветви к нижней и верхней губе – a. Labialis inferior и a. Labialis superior. Выше лицевая артерия переходит в a. angularis, которая далее анастомозирует с бассейном a.v. ophtalmica.

Выделяют два опасных участка поверхностного расположения лицевого сосудистого пучка: 1) на уровне нижней челюсти по краю жевательной мышцы, 2) примерно в месте перехода верхней трети носогубной складки к крылу носа.

Не следует забывать, что артерия всегда располагается более медиально, чем вена, именно с этим фактом связано ее более частое поражение.

• В связи с высокой частотой проведения процедур в области губ и предпочтительным выбором многими врачами игольных техник необходимо обратить внимание на особенности топографии ветви верхней губы от лицевой артерии – А. labialis superior, которая располагается в задней трети верхней губы на уровне верхушки передних зубов (резцов). Этот уровень также совпадает с линией перехода кожной части губы в красную кайму.

Важно помнить, что сосудистые пучки подходят к мышцам сзади, поэтому при введении филлера в области губ игольной техникой стоит обращать самое пристальное внимание на расположение иглы в проекции верхушек резцов и вводить филлер перед m. orbicularis oris.

Визуальной границей служит так называемый красный валик – переход сухой красной каймы во влажную слизистую оболочку со стороны ротовой полости.

Техники инъекций в области губ имеют два уровня. Для разворота латеральной части губы и увеличения высоты губы в целом, что особенно актуально при коррекции десневой улыбки, препарат должен быть инъецирован за линию, обозначающую окончание m. orbicularis oris. Если необходима эстетическая коррекция губ в профиль, логично выбрать зоной введения область перед m. orbicularis oris, что клинически соответствует красной кайме.

Ошибка проведения процедуры таит в себе не столько эстетические недостатки (их легко исправить с помощью гиалуронидазы), сколько развитие ишемического синдрома. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В качестве примера рассмотрим клинический случай (фото 2).

Пациентка Е., 20 лет, обратилась в клинику по поводу осложнения после введения филлера. При осмотре была выявлена картина ишемизации тканей щеки, кожной части верхней губы, крыла носа. Со слов пациентки, 3 дня назад была проведена процедура контурной пластики губ препаратом, название которого она не помнит.

Подробный расспрос пациентки позволил уточнить, что введение производилось иглой, препарат на вид представлял собой прозрачный гель. После ультразвукового сканирования пораженного участка был составлен следующий план немедленной терапии:

1-й день

– «Лонгидаза» 3000 МЕ внутриочагово, двукратно, с интервалом в 1 час; дексаметазон 8 мг – 2 мл в/м; ципрофлоксацин 400 мг – в/в капельно; клексан 40 мг – п/к;

– наружная терапия: р-р хлоргексидина биглюконат 0,05%; «Банеоцин» порошок.

2-й день

– «Лонгидаза» 3000 МЕ внутриочагово однократно; дексаметазон 4 мг – 1 мл в/м; ципрофлоксацин 400 мг – в/в капельно 2 р./сут.; клексан 40 мг – п/к;

– наружная терапия: р-р хлоргексидина биглюконат 0,05%; «Банеоцин» порошок.

с 3-го дня

– ципрофлоксацин 400 мг – в/в капельно 2 р./сут., 5 дней, затем цифран 500 мг – 2 р./сут., 14 дней; «Тромбо Асс» 100 мг – по 1 таблетке 2 р./сут., 14 дней; «Вобензим» – по 5 таблеток 3 р./сут., 1 месяц;

– наружная терапия: р-р хлоргексидина биглюконат 0,05%; «Банеоцин» порошок, «Солкосерил» мазь, гепариновая мазь.

 Фото 2. Пациентка Е., 20 лет: слева – осложнение через 3 дня после введения филлера, проявляющееся ишемизацией тканей щеки, кожной части верхней губы, крыла носа; справа – через 6 недель после начала терапии.

Острота ситуации разрешилась уже на следующий день, уменьшился отек, болезненные ощущения, однако потребовался курс терапии, чтобы область поражения приняла здоровый вид.

Интересно, что большая часть магистральных сосудов располагается подкожно на уровне поверхностной жировой клетчатки. Введение филлеров накостно для воссоздания объема тканей безопаснее работы на более поверхностных уровнях.

Единственный пункт, о котором нельзя забывать: избыточное количество препарата в проекции выхода сосудисто-нервных пучков может стать причиной нарушения кровоснабжения вышележащих участков и привести к явлениям ишемизации.

Напомним, что осложнения, встречающиеся при введении дермальных филлеров, дифференцируют относительно патогенеза патологического процесса и времени их развития:

• немедленные (экхимозы, гематомы, отеки, эффект Тиндаля, ранние инфекционные осложнения, ишемические и некротические изменения, возникающие вследствие эмболизации или компрессии сосудов): появляются сразу после инъекции и в течение первых 4–5 дней;
• ранние (асептическое воспаление, связанное с индивидуальной непереносимостью препарата – реакция гиперчувствительности, контурирование препарата): развиваются в течение первых 14 дней;
• поздние (гранулематозные реакции, биопленки): формируются не ранее чем через 14 дней после процедуры.

Кроме вышеперечисленных особенностей топографии a.v. facialis и ее ветвей перечислим несколько анатомических зон, где велик риск развития осложнений:

• Проекция выхода a.v.n. mentalis соответствует подбородочному отверстию, расположенному на середине высоты тела нижней челюсти кнутри от губоподбородочной складки. Часто надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстия находятся на одной линии, условно проведенной вертикально через медиальный край зрачка вниз. Однако подбородочное отверстие на нижней челюсти достаточно легко пропальпировать, что помогает уточнить его расположение более детально.

Данное нервное волокно представляет собой ветвь n. trigeminus и отвечает за чувствительность нижней трети лица.

Травма сосудисто-нервного пучка возможна при выполнении прокола иглой в зоне его проекции и сопровождается не только риском сосудистых осложнений, но и нарушением чувствительности в определенных областях.

• После выхода n. facialis из толщи околоушной слюнной железы от него отходят 5 ветвей, одна из которых, r. mandibularis, иннервирует m. mentalis, m.m. depressor anguli oris и labii inferioris. Чтобы избежать травмы ветви этого двигательного нерва и длительного нарушения активности вышеупомянутых мышц, стоит предпочесть канюльные техники введения филлеров по краю нижней челюсти.

В заключение хотелось бы отметить, что знание анатомических ориентиров, особенностей течения и лечения различных постпроцедурных процессов избавит врача и пациента от ненужного беспокойства и придаст уверенности в успешности проводимых эстетических манипуляций.

Юлия Дьяченко, дерматовенеролог, косметолог, руководитель клиники дерматологии и эстетической медицины «Клиника +31», сертифицированный тренер по инъекционным и аппаратным методикам, преподаватель группы «Анатомия в деталях» УЦИМТ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва