: Публикации

Осложнения при контурной пластике - после введения филлеров

Сегодня врачи сталкиваются с нежелательными явлениями после введения филлеров, которых раньше у пациентов не было. К таким, еще мало изученным, осложнениям относится синдром Шонфельда

Проблема заключается и в том, что пока непонятно, является этот синдром осложнением, например, после контурной пластики или самостоятельным заболеванием. Как же действовать практикующему специалисту в такой неоднозначной ситуации?

Врачи нашей клиники совместно с ревматологическим отделением Городской клинической больницы № 2 Владивостока провели анализ 11 пациентов, обратившихся в больницу с клинической картиной, сходной с аутоиммунным воспалительным синдромом, индуцированным адъювантами[1] (ASIA – Autoimmune Syndrome Induced by Adjuvants, или синдромом Шонфельда). Основные жалобы пациентов включали: артралгии, миалгии, необоснованную лихорадку, хроническую усталость, изменения кожи лица и зоны декольте по типу возникновения экземы или эритемы, а также распространенной лимфаденопатии. Мы попытались максимально приблизить критерии включения в исследование к манифестации ASIA, исключив все возможные сопутствующие заболевания. Главными критериями выбора являлись: интрадермальное введение пациентам гиалуроновой кислоты в предшествующие 2 года и отсутствие объективной причины возникновения вышеуказанных симптомов.

Был проведен широкий спектр обследований, включая развернутый биохимический и клинический анализ крови, УЗИ внутренних органов и суставов. Обратило на себя внимание повышение у всех пациентов уровня показателей, ответственных за системное воспаление, а также выявление LE-клеток, специфичных для системных заболеваний соединительной ткани. При этом никаких поражений органов-мишеней обнаружено не было. Напрашивается вывод, что у пациентов имеются поражения, носящие преимущественно системный характер и не поддающиеся четкой классификации. Кроме того, на данном этапе исследования невозможно выявить поражения органов-мишеней, соответствующих системным заболеваниям соединительной ткани. С наибольшей вероятностью можно предположить, что все отклонения от нормы – не что иное, как системная реакция организма на местное введение гиалуроновой кислоты.

Синдром Шонфельда

Синдром Шонфельда, известный как синдром ASIA, описан израильским иммунологом Иегудой Шонфельдом в 2011 году. Предположительно это аутоиммунное заболевание, провоцируемое адъювантами. На сегодняшний день абсолютно доказано, что адъювантами, способными приводить к развитию синдрома ASIA, являются соли алюминия, сквален, силикон, а также различные вещества, входящие в состав вакцин. Синдром Шонфельда имеет клиническую классификацию. Она включает:

явления поствакцинации, поскольку вакцина представляет собой комплекс инфекционного антигена и адъюванта;
макрофагиальный миофасцит, причиной которого являются соли алюминия, содержащиеся в некоторых компонентах вакцин;
синдром войны в Персидском заливе, где основной причиной развития ASIA была вакцинация препаратами на основе сквалена;
силиконоз, связанный с аутоактивацией иммунитета у пациентов, которым были установлены силиконовые имплантаты.

Данные состояния дебютируют проявлениями системных реакций, сходными с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как васкулит, системная красная волчанка, воспалительная миопатия, ревматоидный артрит, синдром Гийена – Барре и др. Однако окончательных доказательств того, что адъювант может выступать в роли этиологического фактора различных системных заболеваний, пока у ученых нет. Хотя недавнее исследование, проведенное Шонфельдом и коллегами, показало вероятность развития даже таких состояний, как аутоиммунный гепатит и аутоиммунная гемолитическая анемия.

Адъюванты

Адъюванты – это не только стимуляторы иммунитета, они обладают одной очень важной особенностью – способностью модифицировать иммунный ответ.

Во-первых, адъюванты (в нашем случае речь идет о гиалуроновой кислоте) приводят к асептическому воспалению, результатом которого является регенерация и модификация компонентов соединительной ткани.
Во-вторых, они меняют антигенную структуру вводимого компонента, делая его антигенность и иммуногенность наиболее выраженной и привлекательной для клеток гуморального иммунитета.
В-третьих, адъюванты увеличивают время персистирования вводимых компонентов в тканях. Возникает колоссальный риск развития перекрестной аутоиммунной реакции на компоненты собственных продуктов соединительной ткани и особенно на гиалуроновую кислоту. Это особенно актуально для пациентов с уже измененной реакцией иммунитета и для тех, у кого установлены силиконовые импланты. А, как известно, производители ГК стараются сделать ее максимально сходной с антигенной структурной ГК нашего организма, что ее больше повышает этот риск.

Физиологические процессы, возникающие в коже после введения адъюванта: активация врожденного и особенно гуморального иммунитета (из журнала Autoimmunity).

Силиконоз

В начале 90-х годов прошлого века стала появляться информация о возможной аутоактивации иммунитета у пациентов, которым были установлены силиконовые имплантаты. Силикон на настоящий момент признан биоактивным материалом. Во многих исследованиях показано нарастание системного уровня ИЛ-2, антител к силикону, формирование силиконовых гранулем, антинуклеарных (антиядерных) цитоплазматических антител и ревматоидного фактора у пациентов, перенесших постановку силиконовых имплантов в период от 12 месяцев до 15 лет. Вероятной причиной является так называемое пассивное течение силикона в окружающие ткани, за пределы формирующейся фиброзной капсулы. Это в свою очередь вызывает генерализацию, персистирование антигена и системный ответ клеток гуморального иммунитета, который и проявляется непосредственно ASIA.

По данным некоторых авторов, риск возникновения ASIA в результате присутствия в организме силикона составляет 0,8%. Но использование силиконовых имплантатов совместно с другими адъювантами повышает риск развития АSIA на 30%. На сегодняшний день существует мнение, что женщины с мутацией HLA-DR53 (определяется по генетическому анализу) потенциально подвержены риску возникновения ASIA, но эти данные противоречивы. Все, что можно сделать для пациентов группы риска, – осуществлять более тщательный клинический контроль С-реактивного белка и фибриногена в динамике.

Гиалуроновая кислота

Эксперименты показывают, что антитела к ДНК перекрестно реагируют с гиалуроновой кислотой, гепарансульфатом и хондроитин сульфатом. У пациентов с местной гранулематозной реакцией и АSIA обнаруживаются антитела против компонентов гиалуроновой кислоты. В исследовании, проведенном в 2007 году (Delayed immune-mediated adverse effects related to hyaluronic acid and acrylic hydrogel dermal ﬁllers: clinical ﬁndings, longterm follow-up and review of the literature/ J Alijotas-Reig, V Garcia-Gimenez, JEADV 2008, 22, 150–161, Journal compilation © 2007 European Academy of Dermatology and Venereology), у 15 из 25 пациентов, получавших внутрикожные инъекции гиалуроновой кислоты, наблюдались проявления иммунномодулируемых расстройств. В 2017 году в крупном скрининге Шонфельда, Ватарда и коллег было признано, что косметические филлеры могут служить триггерами развития системных реакций в 38% случаев.

Проявления АSIA чаще всего не укладываются полностью в схему какого-либо конкретного заболевания соединительной ткани, а представляют собой схожие симптомы, объединенные в группу UCTD (undifferentiated connective tissue disease – недифференцированные заболевания соединительной ткани). Важной клинической особенностью является полная обратимость обсуждаемых реакций под действием нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов. Однако у некоторых пациентов встречаются рецидивы, что необходимо рассматривать как возможный риск перехода в истинное аутоиммунное заболевание.

Гистологическая картина кожи у пациентов с дальнейшим развитием синдрома Шонфельда чаще всего выявляет гранулематозные реакции по типу инородного тела, окруженного эпителиоидными клетками с лейкоцитарной и лимфоидной инфильтрацией. Именно поэтому возникновение поздних (спустя 5 месяцев и более) узелков и инфильтратов в обязательном порядке должно рассматриваться как фактор риска развития АSIA. Эти пациенты должны оставаться под наблюдением врача не менее года после первого обращения. Поздние подкожные узелки, а также клинические и лабораторные проявления системных реакций у пациентов с инъекциями гиалуроновой кислоты в анамнезе, безусловно, должны рассматриваться как проявления АSIA.

Сравнение показателей крови в норме и у пациентов с АSIA

Из проведенных нами наблюдений можно сделать вывод, что гиалуроновая кислота способна выступать в роли адъюванта, провоцирующего развитие АSIA. На настоящий момент нас интересует, является ли повышение уровня показателей, ответственных за системное воспаление, а также выявление LE-клеток у всех наших пациентов дебютом истинного заболевания соединительной ткани или это все-таки обратимые реакции на введение ГК.

Пациентка К., 48 лет, с аутоиммунным воспалительным адъювантиндуцированным синдромом (ASIA, или синдром Шонфельда), возникшим как осложнение после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты.

Клинический случай

Пациентка К., 48 лет, обратилась в октябре 2016 года в нашу клинику с жалобой на отек, покраснение, болезненность при пальпации в левой скуловой области.

Из анамнеза. В апреле того же года ей был введен филлер на основе гиалуроновой кислоты в левую и правую скуловую области по 0,8 мл и по 0,2 мл – в верхнюю треть носогубной складки слева и справа. Через 3–4 недели появилась болезненность и припухлость в области левой носогубной складки. Пациентка обратилась к хирургу. Было произведено вскрытие абсцесса, взят материал на бактериологический посев. Посев стерильный, клинический анализ крови без признаков воспаления. В течение последующих 4 месяцев поочередно возникали подобные асептические абсцессы в левой и правой скуловой области.

Была назначена антибактериальная терапия «Амоксиклавом» в дозе 375 мг, 2 раза в сутки, в течение 7 дней. Без эффекта.

Осмотр. В левой скуловой области наблюдался очаг воспаления 1,5 х 2 см, теплый на ощупь, болезненный, плотный, в центре присутствовал нормотрофический рубец 0,5 см. В области верхней трети носогубной складки слева и в скуловой области справа – нормотрофический рубец 0,5–0,6 см без признаков воспаления.

Обследование. Клинический анализ крови, анализ крови на фибриноген и С-реактивный белок.

Рекомендовано обследование у лор-врача, гинеколога.

Терапия. Ципрофлоксацин по 500 мг, 2 раза в сутки, 10 дней, Зиртек 10 мг в сутки, 10 дней. По окончании приема Ципрофлоксицана был назначен Целебрекс по 200 мг, 1 раз в сутки, 10 дней.

На фоне проводимой терапии произошло вскрытие абсцесса. Пациентка повторно обратилась к хирургу, который произвел дренирование абсцесса с последующим посевом содержимого с определением чувствительности.

По данным анализов крови: повышение С-реактивного белка и фибриногена в среднем на 40%.

Пациентка направлена в ревматологическое отделение Краевой клинической больницы № 1. После дополнительного обследования был поставлен диагноз «аутоиммунный воспалительный адъювантиндуцированный синдром» (ASIA, или синдром Шонфельда).

Результат. Терапию можно считать достаточно эффективной: воспаление купировано, рецидивов больше не возникало. Корректировать рубцовые деформации пациентка пока не готова.

Ирина Голещихина, косметолог, дерматолог, ассистент кафедры дерматологии и косметологии ТГМУ, главный врач клиники «Студия эстетической медицины», главный внештатный косметолог Департамента здравоохранения Приморского края, эксперт Росздравнадзора по профилю «Косметология»; Алина Сергиенко, косметолог, дерматолог, ассистент кафедры дерматологии и косметологии ТГМУ, Владивосток