Статистика показывает взлет популярности нитевых технологий, она же говорит о росте случаев осложнений нитевой имплантации

Разнообразие последних, сложность их профилактики и устранения, возможные ошибки врача – все эти актуальные вопросы требуют научно обоснованной методологической базы. Первым и крайне важным шагом на этом пути является систематизация осложнений и причин их возникновения.

В последнее время в эстетической медицине активно продвигается новый тренд – минимизация инвазивности при решении самых разных задач, то есть достижение большей эффективности процедур с меньшим повреждением тканей и меньшим временем реабилитации для пациента. Так, решая проблемы птоза мягких тканей, врачи все чаще обращаются к нитевому лифтингу, который является малотравматичным методом, но показывает вполне реальные, выраженные и прогнозируемые результаты. И тем не менее, несмотря на все успехи нитевого омоложения лица, вопрос об осложнениях при применении метода по-прежнему стоит довольно остро.

Таблица. Структура осложнений

 
Если говорить о ятрогенной стороне развития осложнений нитевой имплантации, то здесь просто необходимо обратить внимание на то, что врач (косметолог, пластический хирург) при возникновении такого рода случаев нередко испытывает существенные затруднения в плане своевременной оценки осложнения, прогноза его течения и возможных последствий, иногда просто полагаясь на «все само пройдет». А значит, вопрос о классификации осложнений по степени тяжести как нельзя более актуален.

Прежде чем оценивать осложнение, необходимо выявить его причину. Применение лигатурных техник нитевого омоложения, как и любого метода лечения, предполагает тесное взаимодействие трех составляющих – врача, пациента и используемого материала (нить плюс игла). Эти же составляющие образуют и так называемый треугольник факторов осложнений «ПАЦИЕНТ – ВРАЧ – МАТЕРИАЛ», каждая сторона которого играет свою роль в их развитии. Поэтому, на наш взгляд, начать следует с систематизации этих факторов.

Классификация факторов осложнений

«ПАЦИЕНТ» – факторы осложнений, относящиеся к соматическому состоянию и поведению пациента:

• невыполнение пациентом рекомендаций врача;

• возраст (чем старше пациент, тем больше проблем при применении нитевых технологий);

• избыточный вес, алиментарная дистрофия, вызванная неправильным режимом питания;

• нарушения иммунного статуса (в том числе вследствие применения терапии, влияющей на состояние иммунитета);

• имеющаяся сопутствующая патология (сахарный диабет, хронические инфекции и пр.);

• курение;

• хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания).

«ВРАЧ» – факторы осложнений, связанные с недостаточным профессиональным уровнем врача:

• нарушение протокола введения нитей;

• неправильно подобранная толщина нити;

• дисбаланс натяжения нити (иногда врач из-за опасения снижения эффекта натягивает нить слишком сильно, особенно при работе с «тяжелыми», круглыми лицами);

• несоблюдение правил асептики и антисептики и др.

«МАТЕРИАЛ» – факторы осложнений, связанные непосредственно с состоянием нитей и игл:

• нарушение условий стерильности при производстве, транспортировке и хранении, интраоперационно;

• фальсифицированный материал.

Поняв причину осложнения, нужно определить его уровень и возможный исход и только затем приступать к разработке тактики лечения. В настоящей статье мы проанализируем осложнения различного характера при применении нерассасывающихся (перманентных) нитей с насечками (конусами и т. п.) (по классификации нитей Д. А. Груздева). А также предложим разработанную нами единую классификацию осложнений по уровню тяжести и степени вмешательства врача, которая, на наш взгляд, окажет существенную помощь при разработке алгоритма поведения врача в случае их возникновения и, соответственно, тактики лечения пациента. Этим вопросам было посвящено исследование, данные которого мы представим в этом материале.

Систематизация осложнений

Исследование было проведено на базе клиники пластической хирургии и косметологии «Внимание и понимание»  г. Калининграда. В течение всего периода было ретроспективно проанализировано 525 клинических случаев применения лифтинговых нерассасывающихся нитей с насечками, зубцами, конусами. Необходимо отметить, что пациенты с осложнениями обращались в клинику также и из других лечебных учреждений. Для выявления признаков патологии, связанных с возникающими нитевыми осложнениями, нами была разработана программа системного общеклинического исследования, которая включала выяснение жалоб и врачебный осмотр пациента, сбор анамнеза, эндоскопическое исследование, а кроме того, ультразвуковое сканирование и бактериологический анализ.

Данные, полученные в исследовании, позволили классифицировать осложнения по уровню тяжести и требуемого лечения.

Уровни осложнений при применении перманентных нитей с насечками

• I уровень

Осложнения I уровня проходят самостоятельно в течение 7–10 дней и не требуют вмешательства врача. К ним относятся:

– крупные гематомы;

– отек;

– боль по ходу нити, вызванная, скорее всего, плохой фиксацией нити (она «прорезает» себе путь) и/или воспалением;

– боль в месте фиксации нити, вызванная нагрузкой на точку фиксации;

– нарушение двигательной активности мышц зоны введения вследствие анестезии или травмирования;

– нарушение чувствительности кожи, связанное с инъекцией анестетика.

При возникновении осложнения I уровня рекомендованная врачебная тактика – ожидание и наблюдение за пациентом. Однако при появлении отека можно спустя сутки после процедуры применить физиотерапию (микротоки с «Траумелем»), местно противоотечные и противовоспалительные средства (мази или гели «Траумель», «Троксевазин»). При возникновении боли в точке фиксации, при отсутствии чрезмерного натяжения нити, в крайних случаях рекомендуется местное нанесение обезболивающих и сосудорасширяющих препаратов. При боли по ходу нити можно назначить пероральные НПВС.

Фото 1. Асимметрия лица.

Фото 2. Контурирование нити.

Фото 3. Отдаленная воспалительная реакция.

 II уровень

Осложнения II уровня требуют вмешательства специалиста. К ним относятся:

– асимметрия лица (фото 1);

– контурирование нити (фото 2);

– болевой синдром, связанный с натяжением нити.

Согласно проведенным исследованиям, осложнения II уровня возникают с 8-го по 10-й день после проведенной процедуры и отмечаются врачом во время контрольного осмотра. В этот период мы чаще всего сталкиваемся с асимметрией, контурированием, которые требует устранения. Это может быть физическое перемещение тканей либо заполнение борозды гиалуроновой кислотой. Болевой синдром, связанный с натяжением нити, требует ослабления натяжения.

III уровень

Осложнения III уровня более серьезные, требуют удаления нити. Возникают через 1 месяц после имплантации. К ним относятся:

– местная воспалительная реакция в области имплантации нити в реабилитационный период;

– отдаленная воспалительная реакция – через 3 месяца после имплантации нити (фото 3).

Результаты исследования показали, что частота осложнений при применении нерассасывающихся нитей не превышает частоту лигатурных осложнений в общей хирургии и составляет 1,9%.

В рамках настоящей статьи остановимся подробнее на лечении осложнений III уровня как наиболее тяжелых.

Фото 4. Образование пустул.

Фото 5. Удаление нити.

Осложнения III уровня: характер, причины, методы лечения

Возникающие осложнения III уровня требуют обязательного удаления нити (фото 4). Наше исследование подтвердило развитие гнойного воспаления мягких тканей лица по ходу установки нитей с образованием микроабсцессов, пустул через 2–3 месяца после имплантации нитей (фото 5). Из общей хирургии все мы знаем, что такие лигатурные осложнения в 90% случаев требуют извлечения нити как агента, который будет поддерживать воспаление. И в некоторых ситуациях будет способствовать распространению инфекционного агента (бактерий, микробов и пр.), если материал, из которого изготовлена нить, имеет высокую фитильность. Нити, обладающие высокими фитильными свойствами, служат проводником для проникновения инфекции по лигатуре и раневому каналу. Проводимая в этих случаях антибактериальная терапия не воздействует на микрофлору, вегетирующую на шовном материале. У полифиламентных нитей вероятность распространения воспаления значительно выше, чем у монофиламентных полипропиленовых. Непосредственной причиной воспаления может быть: занесение в рану инфекционного агента; повреждение волосяного фолликула и сальной железы при поверхностном прохождении нити; волос, попавший с нитью в рану; лимфогенное распространение инфекционного агента из очагов хронической инфекции; воспалительная реакция неясной этиологии.

Риск возникновения данных осложнений особенно повышается при выходе иглы на поверхность кожи в момент проведения нити.

Если за помощью обратился пациент из другого лечебного учреждения, с уже возникшим осложнением, то удаление нитей затрудняется еще и тем, что присутствует очень много неизвестных: какие нити и как устанавливались, сколько их использовано и пр. При осложнениях III уровня удаление нитей обязательно сопровождается консервативным противовоспалительным лечением. Бактериологическое исследование показало, что основным возбудителем инфекции является золотистый стафилококк.

В представляемом исследовании определение антибиотикочувствительности бактерий осуществляли дискодиффузионным методом на среде. Использовали диски компании Becton Dikinson. Диагностическая панель состояла из 20 антибиотиков различных групп. Определение зон задержки роста осуществлялось на приборе «Озирис» (Biorad, Франция) с использованием экспертной системы программы, позволяющей учитывать минимальную ингибиторную концентрацию антибиотиков, природную резистентность и бета-лактамазную активность бактерий. В течение всего исследования мы проводили анализ посева пунктата (отделяемого пустулы) на содержание микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам. Спектр микроорганизмов, выделенных из биологических сред пациентов, представлен в диаграмме.

Диаграмма. Спектр микроорганизмов, выделенных из биологических сред пациентов с осложнениями III уровня.

Назначать или не назначать антибиотики – это дело врача, но существует такое положение: риск развития послеоперационных инфекционных осложнений составляет менее 2%. Применение антибиотиков при «чистых» вмешательствах является обоснованным лишь в случаях, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного.

При консервативном подходе можно применять антибиотики широкого спектра, топические антибиотики, промывание раневого канала «Бетадином», наложение местнораздражающих мазей, а также физиопроцедуры. Безусловно, необходимо назначать и средства, укрепляющие иммунитет.

При выборе антибиотика следует руководствоваться данными доказательных клинических плацебо-контролируемых или сравнительных исследований. В настоящий момент лидирующие позиции занимают бета-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины I–III поколений и ингибитор-защищенные аминопенициллины. Эти препараты нашли наибольшее применение в практике лечения гнойно-септических осложнений ввиду простоты использования, устойчивости к бета-лактамазам, низкой частоты побочных эффектов и токсичности, широкого спектра активности и сравнительно невысокой стоимости.

Выводы

Предложена классификация осложнений при установке нерассасывающихся нитей с насечками, конусами и т. п., которая послужит хорошим ориентиром для врача при выборе оптимальной тактики ведения пациента в постпроцедурный период, позволяющей не допустить развития более грозных осложнений. По результатам проведенного исследования были выявлены основные возбудители инфекционных осложнений, возникающих при нитевой имплантации, и рекомендованы современные антибактериальные препараты. Систематизация факторов возникновения осложнений (треугольник «ПАЦИЕНТ – ВРАЧ – МАТЕРИАЛ») – информация, крайне необходимая врачу. На наш взгляд, она способствует настороженности врача в отношении развития возможных осложнений, то есть более тщательной работе с пациентом в подготовительный и постпроцедурный периоды, более требовательному отношению к своему профессиональному уровню, более строгому контролю за материалами.

Сергей Круглик, пластический хирург, к. п. н., доцент, зав. кафедрой пластической и реконструктивной хирургии, косметологии Балтийского федерального университета им. И. Канта, руководитель клиники пластической хирургии и косметологии «Внимание и Понимание»; Екатерина Круглик, косметолог, гл. врач клиники пластической хирургии и косметологии «Внимание и Понимание», Калининград