Одним из осложнений контурной пластики является компрессионно-ишемический синдром, последствия которого могут быть необратимыми. Почему возникает это осложнение? Как его избежать? И что должен делать врач, если оно все-таки начало развиваться?

В перечне осложнений, вызванных введением как перманентных, так и биодеградируемых филлеров, компрессионно-ишемический синдром (КИС) занимает не последнее место. Безусловно, очень многое зависит от физико-химических и волюметрических свойств применяемого препарата, а также от его качества. Однако равнозначную роль, если не главную, играет профессионализм врача. В большинстве случаев именно врачебной ошибкой, ставшей следствием пренебрежения или незнания особенностей послойной анатомии лица или нарушения техники введения филлера, может быть объяснен компрессионно-ишемический синдром. Его вызывают две основные причины:

1) введение препарата непосредственно в кровеносный сосуд и, как следствие, тромбоз;

2) инъецирование избыточного количества препарата близко к сосуду, что чревато его сдавлением.

В результате нарушается трофика мягких тканей, возникает их ишемия (некроз) как самая тяжелая форма данного осложнения.

В зависимости от того, как быстро пациент обратится за помощью, а врач начнет выполнять реабилитационные мероприятия, зависит эффективность проводимой терапии. Следует помнить, что клиническая картина компрессионно-ишемического синдрома проявляется вскоре после процедуры контурной пластики нарастанием отека, изменением цвета кожи в месте введения филлера, выраженным болевым синдромом.

КИС бывает двух видов: артериальный и венозный. В первом случае происходит побледнение кожи, во втором – усиливается венозный рисунок. Напомним, что некроз (гибель клеток и тканей в живом организме) имеет четыре стадии развития:

1. Паранекроз (от греч. para – около и nekros – мертвый) – совокупность обратимых неспецифических изменений в живых клетках, возникающих в ответ на действие различных повреждающих агентов.

2. Некробиоз (от греч. nekros – мертвый и bios – жизнь) – изменения в клетке или ткани, предшествующие ее смерти.

3. Апоптоз (от греч. apo – без, из, от и ptosis – падение, гибель, умирание, «опадание листвы») – процесс запрограммированной гибели клеток; регулируемый процесс самоликвидации на клеточном уровне.

4. Аутолиз (от греч. autos – сам и lysis – растворение, уничтожение) – распад клеток и тканей организма под влиянием содержащихся в них гидролитических ферментов.

Стадии некроза: 1 – паранекроз, 2 – некробиоз, 3 – апоптоз, 4 – аутолиз.

Когда процесс некротизации тканей достигает апоптоза, он считается необратимым и появления эстетических дефектов избежать не удается. Рассмотрим несколько примеров компрессионно-ишемического синдрома в тех зонах лица, где контурная пластика применяется чаще всего.

Щечная область

В этой зоне расположены сосуды aa. facialis (лицевая артерия), transversa faciei (поперечная артерия лица), a. infraorbitalis (подглазничная артерия). Лицевая артерия лежит сравнительно поверхностно в проекции передненижнего края жевательного мускула (masseter), на месте перегиба через край нижней челюсти, и вблизи крыльного хряща носа – в толще ПЖК. А на остальных участках лица aa. facialis располагается в промежутках между мимическими мышцами.

Фото 1. Пациентка К., на момент обращения был диагностирован некроз мягких тканей на стадии апоптоза, вызванный сдавлением aa. facialis и a.,v.,n. infraorbitalis.

Пациентка К. (фото 1) обратилась в клинику с нарастающей клинической картиной КИС после контурной инъекционной пластики препаратом на основе гиалуроновой кислоты. Клиническая картина обусловлена сдавлением гелем расположенных в этой зоне сосудов, произошедшим из-за чрезмерно глубокого введения филлера. На момент обращения был диагностирован некроз мягких тканей на стадии апоптоза. Пациентке была экстренно введена гиалуронидаза, назначена длительная вазоактивная и антибактериальная терапия. На сегодняшний день она проходит курс фракционной лазерной терапии с целью коррекции остаточных рубцовых изменений кожи.

Фото 2. Пациентке В. после повторного введения препарата гидроксиапатита кальция потребовалось хирургическое вмешательство для его удаления.

Пациентке В. (фото 2) была успешно проведена процедура контурной пластики носощечной борозды препаратом гидроксиапатита кальция. Осложнение возникло после процедуры докоррекции. К счастью, пациентка обратилась за помощью уже через два дня после введения филлера, когда почувствовала болезненность в зоне щеки, увидела нарастающий отек и усиливающееся покраснение, местное повышение температуры. Компьютерное исследование показало скопление геля в области выхода сосудисто-нервного пучка (a.,v.,n. infraorbitalis), вызывающее его сдавление. В отличие от филлеров на основе гиалуроновой кислоты препараты с гидроксиапатитом кальция не имеют антидота, поэтому единственный способ удаления геля и снятия компрессии с a.,v.,n. infraorbitalis – хирургический. Затем была назначена антибактериальная и вазоактивная терапия.

 Фото 3. Пациентки после введения филлера на основе ГК с осложнением в виде компрессионно-ишемического синдрома, возникшего за счет сдавления ангулярной артерии. Обращение за помощью через несколько часов после процедуры позволило избежать полнослойного некроза тканей.

Носогубная область

В этой области опасность представляет сдавление ангулярной артерии (фото 3), которая является концевой ветвью лицевой артерии, идет вверх по боковой поверхности носа, отдавая мелкие веточки спинке и крылу носа. 

Скуловая область

Эта область достаточно безопасна для работы врача с точки зрения вероятности введения геля непосредственно в сосуд и образования тромбозов, поскольку здесь не проходят крупные сосуды. Все возникающие в этой зоне осложнения вызваны гиперкоррекцией, то есть избыточным количеством введенного препарата, и, как следствие, сдавлением сосудов.

Периорбитальная область

В последнее время стала очень популярной контурная пластика в периорбитальной зоне.

Здесь наиболее опасной считается зона внутреннего угла глаза, где угловая артерия анастамозирует с дорсальной артерией носа – ветвью глазной артерии. В литературе были описаны случаи потери зрения вследствие неправильного введения филлера.

Фото 4а - Фиброзная ткань под нижним веком, образовавшаяся вследствие введения избыточного количества перманентного геля. Фото 4б - Компрессионно-ишемический синдром надглазничной артерии.

Пациентке М. (фото 4а) было введено избыточное количество перманентного геля между кожей и мышцей, что вызвало образование фиброзной ткани и рубцов. Для уменьшения их выраженности и восстановление кожных покровов была назначена фракционная лазерная терапия.

Пациентка С. (фото 4б) обратилась с просьбой докоррекции вертикальных морщин лба препаратом гиалуроновой кислоты.

15 лет назад в эту зону ей был введен перманентный филлер, который спровоцировал образование фиброзной ткани. Инъекции филлера на основе ГК вызвали компрессионно-ишемический синдром надглазничной артерии именно из-за наличия этой ткани в зоне лба. Следует понимать, что введение препарата ГК пациентам, которым когда-то инъецировался перманентный филлер, нежелательно, поскольку существуют риски возникновения осложнений.

Особенно это касается филлеров на основе полиакриламидного геля. Во всех таких случаях безопаснее проводить коррекцию с помощью липофилинга или плазмофилинга.

Лобная область

В этой области опасность представляют надблоковая и надглазничная артерии. Надблоковая артерия – одна из концевых ветвей глазной артерии и располагается кнутри от надглазничной артерии. Она огибает надглазничный край и направляется вверх, снабжая кожу медиальных отделов лба и мышцы.

Фото 5. Пациентка Р., разрешение клинических симптомов послойного некроза тканей под влиянием комбинированной терапии: а – до терапии (через 2 недели после введения филлера); б – через 2 недели после начала лечения КИС; в – через 4 недели после начала лечения КИС; г – окончательный результат терапии КИС.

Пациентка Р. (фото 5) обратилась в клинику с полнослойным некрозом тканей в области лба, который развился в течение нескольких дней после применения филлера на основе ГК. Ей была введена гиалуронидаза, назначен курс антибактериальной и вазоактивной терапии с целью улучшения микроциркуляции.

Через полтора месяца после начала лечения отошли все корочки, разрешились гнойничковые явления, произошла полная регенерация тканей, однако депигментированный рубец все-таки остался.

Область губ

В этой области опасность представляют нижняя и верхняя губные артерии – они достаточно крупные. Для введения филлера здесь чаще всего используют иглу, поэтому и осложнение обычно связано с тромбозом, то есть попаданием препарата непосредственно в сосуд.

Фото 6. Тромбоз верхней губной артерии: а – через несколько дней после введения филлера ГК; б – через месяц после начала лечения КИС; в – через год после введения филлера.

Пациентка М. (фото 6) обратилась в клинику через несколько дней после процедуры введения филлера ГК. Осложнение было вызвано попаданием геля непосредственно в сосуд. Своевременно начатое лечение (введение гиалуронидазы, вазоактивная и антибактериальная терапия) позволило справиться с ситуацией практически без последствий, то есть без видимых изменений кожных покровов.

 Фото 7. а – развитие компрессионно-ишемического синдрома губной артерии вверх, на область лицевой артерии; б – тромбоз губной артерии (снимок МРТ).

Пациентка Л. (фото 7) с компрессионно-ишемическим синдромом верхней губы, вызванным тромбозом верхней губной артерии, обратилась в клинику через неделю после проведения процедуры – в течение этого времени никакого лечения не получала. Дальнейшее распространение ишемии перешло на область лицевой артерии. Экстренное лечение включало введение гиалуронидазы, антикоагулянтную и вазоактивную терапию, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные препараты. Локально применяли гомеопатические препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Через месяц лечения удалось достичь разрешения клинической картины в области носа и носогубной области, однако по-прежнему сохраняется некротический процесс в области верхней губы, что потребует хирургического вмешательства с целью восстановления верхней губы. Врачу важно понимать, что при подозрении на возникновение компрессионно-ишемического синдрома действовать нужно как можно быстрее.

Экстренной помощью при осложнении после введения филлера на основе ГК является введение гиалуронидазы и применение нитроглицерина в спрее – для снятия спазма сосудов. Затем, ориентируясь на тяжесть ситуации, нужно назначить пациенту антикоагулянты, вазоактивную терапию, нестероидные противовоспалительные средства, декстраны, антибактериальную терапию, гомеопатические препараты. После этого – терапию с помощью фракционного или СО2 лазера.

Если осложнение наступило после введения другого филлера, пациента следует направить к хирургу.

Ольга Данищук, пластический хирург, ассистент кафедры хирургии ИПК ФМБА России; Елена Карпова, д. м. н., пластический хирург, член Американской академии лицевой пластической и реконструктивной хирургии (AAFPRS), член Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ОПРЭХ) России, Москва