Ботулинотерапия помогает улучшить состояние человека при многих серьезных ортопедических нарушениях, но, оказывается, при этом происходит коррекция и эстетических недостатков и лица, и тела

Эстетическая косметология становится очень важной областью профилактической медицины, которая требует от современного врача косметолога понимания проблем своих пациентов, что, безусловно, невозможно без знания основ смежных медицинских дисциплин. Изменения, затрагивающие внешний облик человека, могут отражать некоторые начальные проявления внутренних расстройств в организме и зачастую эти нарушения носят скрытый характер, и пациент даже не подозревает об их развитии. Человек обращается к врачу косметологу, чтобы устранить какие-то внешние недостатки, и именно врач косметолог может обнаружить самые ранние проявления того или иного заболевания и вовремя направить пациента на консультацию к нужному специалисту.

Междисциплинарное взаимодействие в современной эстетической медицине занимает все более значимое положение. Так, в последние годы с внедрением в косметологическую практику методик ботулинотерапии стала особенно очевидной и актуальной необходимость сотрудничества косметологов с неврологами и ортопедами (постурологами). Анализ многолетнего клинического опыта применения инъекций БТА наглядно показывает тесную причинно-следственную связь патогенетических неврологических и ортопедических факторов с эстетическими нарушениями внешнего облика человека.

Эстетическая коррекция как область взаимодействия косметологов, ортопедов и неврологов

В эстетической коррекции лица решению проблемы мимических морщин (устранения, уменьшения выраженности) отводится одно из главных мест. И введение препаратов ботулотоксина для временного устранения мимических морщин является очень распространенной процедурой. Однако при кажущейся простоте манипуляции косметолог должен понимать, что эти эстетические проблемы далеко не всегда возникают в результате возрастных изменений. Они могут быть характерным проявлением целого ряда патологических состояний: головных болей, лицевых гиперкинезов, нарушения осанки и другой вертеброгенной патологии, изменений зубочелюстной системы или нарушения синтеза соединительной ткани. И косметолог, прежде чем приступить к коррекционной работе по своему профилю, должен выяснить, нет ли у пациента вышеперечисленных нарушений, так как в этом случае без консультации или лечения у невролога, ортопеда, стоматолога, только косметологическими методами, добиться хороших эстетических результатов невозможно.

Еще одна эстетическая задача — коррекция овала и нижней половины лица. Важность ее решения, значимая роль ботулинотерапии в устранении эстетических дефектов в данной зоне лица не вызывают сомнений у косметологов. А ведь здесь нарушения являются прямым отражением состояния зубочелюстной системы: различных аномалий окклюзии, гипертонуса жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Причем важно помнить, что все это может быть, в свою очередь, вторичным проявлением таких ортопедических расстройств, как сколиоз, установочная кривошея, синдром короткой ноги, скрученный таз и целого ряда других. Эстетическая коррекция, в частности ботулинотерапия, без устранения первопричин дефектов тканей лица вряд ли будет успешной.

Доказано, что постуральный баланс и поза влияют на эстетический облик человека. Тяжелые ортопедические проблемы, обусловленные структуральными деформациями (сколиоз, укорочение нижней конечности, дегенеративные изменения позвоночника), зачастую создают охранительную позу с дефектом положения головы и развитием асимметричных морщин (фото 1).

Фото 1. Пациентка К., 28 лет. Установочное положение головы, выраженная асимметрия лица с усилением на стороне наклона носогубной складки и морщины «марионетки», раннее формирование «второго подбородка»: а — отчетливое изменение грудинного пучка грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа (укорочение, уплотнение); б — асимметрия надплечий с выраженной тягой платизмы на стороне укорочения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; в — тяжелый постуральный паттерн, гиперкифоз с вынужденным положением головы.

Нарушение постурального баланса, возникающее вследствие неврологической или ортопедической патологии, часто является основой для усиления гравитационных мимических морщин на стороне лица, соответствующей стороне укороченной конечности. В этих случаях нормализация положения голеностопного сустава с восстановлением длины конечности приведет к уменьшению выраженности морщин. Таким образом, коррекция ортопедической патологии улучшает результаты эстетической коррекции.

Асимметрия лица, нарушение мимики, асимметрия жевательных мышц, аномалия овала лица часто встречаются при врожденном пороке шейного отдела позвоночника или установочной кривошее. Асимметрия углов рта, морщин «марионетки» во многих случаях являются следствием увеличенного тонуса мышц шеи (платизмы). Разная глубина носогубных складок, разная выраженность морщин «марионетки» могут быть обусловлены имеющимся установочным положением головы.

Точное определение характера эстетического дефекта лица: является ли он первичным (исходным) физиологическим состоянием или приобретенным в результате каких-либо перенесенных травм (операции, поражения лицевого нерва, порока развития шейного отдела позвоночника, врожденного сколиоза, укорочения нижней конечности с нарушением постурального баланса и т. д.) — невозможно без взаимодействия косметологов, неврологов и ортопедов.

Ботулинотерапия у пациентов с ортопедическим статусом

Область применения ботулинического токсина в современной медицине расширяется с каждым годом. Так, ботулинотерапия позволяет облегчить состояние многим пациентам с различными неврологическими и ортопедическими заболеваниями, которые сопровождаются мышечным спазмом и напряжением, требующими мышечной релаксации. Введением БТА достигается коррекция тонуса мышц и улучшение двигательных возможностей и ортопедического статуса. Если мышечный спазм локализуется в верхней трети спины и области плечелопаточного комплекса, а также в верхней трети грудной клетки, применение БТА в абсолютном большинстве случаев приводит к улучшению эстетических показателей нижней трети лица и шеи.

Мы проанализировали результаты проведения эстетической ботулинотерапии у 37 пациенток в возрасте от 33 до 59 лет, в анамнезе которых была отмечена сложная ортопедическая патология — S-образный структуральный сколиоз с тяжелой асимметрией надплечий (фото 2) и вынужденным положением головы, что свидетельствовало о наличии шейной дуги сколиоза. У большинства пациенток было диагностировано укорочение нижней конечности. Возникающий паттерн позы изменял тонус в скелетной мускулатуре с возникновением его асимметрии и установочной кривошеи.

Фото 2. Пациентка К., 26 лет. Тяжелый структуральный S-сколиоз, асимметрия надплечий и шейно-плечевых углов, болевой синдром, выраженный гипертонус жевательных мышц с изменением овала лица: а — точки введения БТА в максимально напряженные участки сколиозной дуги; б — стрелки указывают на места введения БТА.

Все пациентки были направлены к нам в клинику после проведения ботулинотерапии в области лица по тем или иным эстетическим показаниям. Все они так же, как и их врачи-косметологи, выполнявшие инъекции БТА, были недовольны результатами коррекции. Желаемый эффект не был получен, более того — после введения БТА было отмечено усиление проявлений уже имеющихся, но до этого слабо выраженных нарушений: асимметрии нижней трети лица, носогубных складок, морщин «марионетки», а также асимметрии уголков рта при речи. Спустя 2–3 недели асимметрия сохранялась и в ряде случаев приводила к формированию «брылей» на одной стороне нижней челюсти.

Кроме того, после введения БТА в мышцы лица и шеи у пациенток ухудшилась осанка, усилилась внутренняя ротация плеча, увеличилась сколиозная дуга. Они отмечали шаткость походки, боль в области спины, головокружения. Эти проявления обусловлены тем, что мышцы лица выполняют не только мимические, но и постуральные и антигравитационные функции. Именно поэтому у пациентов с некомпенсированной ортопедической постуральной патологией релаксация мимических мышц запускает целый каскад мышечно-тонических расстройств, приводящих к усилению основного ортопедического или неврологического заболевания. В связи с этим важен вопрос первоочередности вмешательств: кто первый — невролог, ортопед или врач эстетической медицины — выполняет свою часть программы исправления эстетического дефекта.

С целью коррекции развившихся патологических мышечно-тонических синдромов этим пациенткам были проведены инъекции препарата БТА в тонически измененные группы мышц — на вершине деформации позвоночника, в области напряженной ножки кивательной мышцы (при необходимости и в другие мышцы-мишени).

У пациентов с ортопедическим статусом ботулинотерапия является методом выбора для коррекции вторичных проявлений ортопедической патологии: чувства усталости в покое и при движении, боли, ломоты в пораженных зонах, а нередко и во всем теле, нарушений гармоничности пропорций тела, осанки и т.п. Благодаря действию БТА, введенного с ортопедической целью, достигается уменьшение сколиозных дуг, улучшение положения таза, восстановление опорности (симметрия давления стоп, восстановление центра тяжести), гармонизация нижних этажей тела и позвоночного столба, улучшение положения головы (коррекция установочной кривошеи), уменьшение асимметрии надплечий. Все это, в свою очередь, приводит к максимальной гармонизации нижней трети лица: симметрии тонуса мышц, носогубных складок и морщин «марионетки» (симметрии в их выраженности и локализации). Таким образом, ботулинотерапия с ортопедической целью создает хорошую базу для проведения в дальнейшем ботулинотерапии лица по эстетическим показаниям.

 Во всех случаях применение на первом этапе препарата БТА с ортопедической целью позволяет в дальнейшем снизить дозировки, рекомендованные для введения в мимическую мускулатуру, а также уменьшить необходимый объем филлеров (по сравнению с предыдущими инъекциями).

Врачам-косметологам было рекомендовано в дальнейшем проводить ботулинотерапию с учетом ортопедического статуса пациента, а именно: при наличии патологии ортопедического характера проводить коррекцию коллегиально — с участием ортопеда и невролог. Сначала ботулотоксин вводят по ортопедическим (неврологическим) показаниям, через 2 недели — по эстетическим. Причем целесообразность проведения ботулинотерапии с целью ортопедической коррекции должна подтверждаться данными оптической топографии (рис. 1).

Рисунок 1. Данные оптической топографии объективизируют необходимость и результаты коррекционной ботулинотерапии при ортопедических нарушениях: а — до введения препарата. В спокойной позе наблюдается патология — перекос таза, сколиотическая дуга, установочная кривошея; б — в активной позе тонический компонент усиливается, патология со стороны шеи и надплечий более выражена, что свидетельствует о наличии кривошеи; в — состояние мышечного корсета через две недели после проведения ботулинотерапии. Отмечается стабилизация всех показателей.

Еще один пример. Пациентка А., 22 лет с выраженной мышечной гипотонией (ННСТ — наследственным нарушением структуры и функции соединительной ткани). Данное системное заболевание относится к коллагенопатиям. Несостоятельность связочного аппарата проявляется гипермобильностью суставов, тяжелым комбинированным плоскостопием, S-образным сколиозом. Вследствие этих процессов уже в таком молодом возрасте формируются старческое выражение лица, асимметричные носогубные складки и морщины «марионетки» (фото 3).

Фото 3. Пациентка А., 22 года с ортопедическим статусом: а — до начала лечения. Наблюдается выраженная мышечная гипотония, установочная кривошея, асимметрия нижней трети лица, старческое выражение лица; б — состояние после коррекции ортопедических дефектов; в — на первичном осмотре отмечена тяжелая комбинированная деформация стоп.

Пациентке неоднократно проводились инъекции БТА и филлеров с целью коррекции этих эстетических недостатков лица, но, к сожалению, без должного эффекта. Также косметологи отметили повышенную диффузию БТА из мест введения в близлежащие мышечные группы, что подтверждает наличие связочной несостоятельности. Важно подчеркнуть, что для пациентов с данной патологией дозы БТА должны быть уменьшены с целью предупреждения диффузии БТА из мышц-мишеней.

При совместном осмотре пациентки ортопедом, неврологом и косметологом и анализе данных анамнеза был рекомендован следующий план лечения:

• Первый этап — проведение ботулинотерапии с ортопедической целью: введение БТА в области скелеотических дуг; обязательная стимуляция синтеза коллагена лекарственными препаратами; стабилизация состояния стоп ортопедическими индивидуальными стельками; коррекция S-образного сколиоза с помощью индивидуального комплекса ЛФК. Далее — восстановление тонуса жевательных мышц введением БТА в платизму и в группу мышц задней поверхности шеи с целью восстановления симметрии лица.
• Второй этап — коррекция эстетических дефектов лица с применением препарата БТА и филлеров.

В результате проведенной на первом этапе ортопедической коррекции отмечалось восстановление симметрии плеч, тонуса мышц шеи, что привело к уменьшению эстетических дефектов (асимметрии носогубных складок и морщин «марионетки»).

Хотелось бы подчеркнуть, что не только косметологам следует проявлять «ортопедическую настороженность» во взгляде на своих пациентов, но и ортопеды (постурологи) и неврологи должны не забывать об «эстетической настороженности». Просто необходимо направлять своих пациентов после проведенного специального лечения на прием к врачам эстетической медицины: важно не только улучшить физическое состояние человека, но помочь ему снять эстетическую проблему, перестать чувствовать себя «белой вороной».

Как оценить ортопедический статус пациента?

Оценка анамнеза, а также ортопедического и неврологического статуса является важным и необходимым этапом перед применением ботулотоксина. Мимические морщины могут отражать как ортопедические дефекты, так и нарушения в периферической и центральной нервной системе. Нарушение структурального характера в опорно-двигательной системе человека приводит к постуральным дефектам, следствием которых являются эстетические изменения.

Что касается ортопедической составляющей обследования, то здесь косметологу следует знать основные клинические параметры оценки ортопедического статуса пациента, которому рекомендована эстетическая коррекция.

При первичном осмотре косметолог должен оценить:

• симметричность и пропорциональность лица пациента;
• симметрию плечелопаточного угла;
• тургор тканей;
• расположение надплечий — наличие асимметрии, приводящей к асимметрии тонуса трапециевидных мышц, платизмы и кивательной мышцы;
• тонус определенных групп мышц (трапециевидных, платизмы и кивательной мышцы);
• неправильное положение таза (следствие разнодлинности ног);
• тонус жевательной мускулатуры.

Скрининговые обследования в ортопедии (оптическая топография) объективизируют определение ортопедического статуса, позволяют сопоставить данные, полученные до и после применения коррекционной методики, в том числе ботулинотерапии.

Косметолог — это врач, который имеет дело с пациентом, не считающим, что он пришел лечиться. И самое важное для косметолога — достичь не максимально возможного результата, а оптимального эстетического эффекта без ущерба для других систем организма. А значит, надо быть абсолютно грамотным клиницистом: обладать знаниями по различным отраслям медицины — неврологии, ортопедии, стоматологии, психологии, терапии и др., проявлять настороженность в диагностике, работать в тесном контакте с врачами других специальностей. Это — залог успеха в определении первопричины дефектов внешности, правильного выбора тактики лечения и, следовательно, успеха эстетической коррекции. 

Диана Красавина, к.м.н., врач-ортопед-вертебролог, доцент кафедры хирургических болезней детского возраста СпбГПМА, Санкт-Петербург; Ольга Орлова, д. м. н., профессор кафедры нервных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, президент МООСБТ, Москва