Нитевые методы занимают свою нишу в эстетической и антивозрастной коррекции кожи. Клинический опыт показывает их эффективность и в качестве монотерапии, и в составе комплексных программ

Нитевое армирование дает хорошие эстетические и омолаживающие результаты, но это не снижает актуальности поиска новых возможностей получения более выраженного и стойкого эффекта. Один из наиболее перспективных подходов заключается в сочетании, исходя из патогенеза старения мягких тканей лица, нитевых технологий с другими методами антивозрастной коррекции изменений кожи, в зависимости от характера их воздействия и решаемых задач. Дополняющие процедуры проводят как одновременно с нитевыми методами (в других зонах лица), так и до, и /или через определенное время после установки нитей.

Процедуры, предваряющие нитевое армирование лица, не только оказывают выраженный омолаживающий эффект, но и хорошо подготавливают кожу к введению нитей. Так, за 1-3 месяца до нитевого армирования можно применить фракционный лазерный фототермолиз либо провести процедуру омоложения кожи лица с использованием биполярной RF-энергии. И тот, и другой метод значительно повышают плотность кожи, что способствует затем лучшей фиксации нитей в тканях. За 3-4 дня до установки нитей целесообразно назначить прием дицинона по таблетке в день для профилактики формирования гематом.

В целях расслабления m. frontalis, m. procerus, m. corrugator supercilii и снижения вероятности срыва нити из-за активной мимики возможно введение препарата ботулинического токсина типа А (БТА) в область лба и межбровья как до, так и после установки нитей.

В качестве подготовки кожи к нитевому армированию и в постпроцедурный период для улучшения процессов регенерации рекомендуют использовать методы терапевтической косметологии, например мезотерапию, биоревитализацию, косметологический уход. В этих процедурах показано применение препаратов с антиоксидантным, противовоспалительным действием, а также повышающих плотность и тонус кожи. Реабилитация после нитевого лифтинга включает препараты, которые ускоряют процессы рассасывания гематом, например содержащие экстракт пиявки, гепарин.

Установка армирующих нитей позволяет произвести фиксацию мягких тканей и добиться умеренно выраженного лифтинга. Ограничений к применению нитевого армирования нет.

В средней зоне лица применяют как армирующие нити, так и нитевую подтяжку лифтинговыми нитями, например модификации «С» и «Н» (см. – Характеристика нитей согласно классификации CHRIST). При нитевом лифтинге с использованием последних происходит значительное смещение тканей и образование временной, но довольно сильно выраженной складки кожи. Нити «С» и «Н» вводят остроконечными иглами с использованием точек и входа (вкола), и выхода (выкола) иглы, что приводит к формированию ранок на поверхности кожи, повышает риск появления гематом. В связи с этим при установке нитей «С» и «Н»  реабилитационный период более длительный, чем при использовании армирующих нитей. Применение лифтинговых нитей в средней трети лица предпочтительнее у пациентов с выраженным птозом кожи и с небольшим дефицитом объема тканей.

Оптимизировать омолаживающий эффект нитевого армирования позволяет сочетание этого метода с последующим объемным моделированием (объемной контурной пластикой) – применение такого комплекса патогенетически обосновано, так как наиболее выраженными проявлениями старения в этой зоне являются птоз мягких тканей и дефицит их объема.

Введение филлеров восполняет утраченные объемы мягких тканей и за счет натяжения кожи уменьшает выраженность морщин и складок. При сочетании этих двух методов можно добиться более сильного смещения мягких тканей лица в нужном направлении и значительного разглаживания физиологических складок кожи, поднятия углов рта.

В настоящей статье мы рассмотрим комбинированный подход (нитевое армирование + объемная контурная пластика) к коррекции возрастных изменений кожи средней трети лица.

Обоснование выбора нити и филлера

Для нитевого армирования мы используем нити модификация «I» (см. – Характеристика нитей согласно классификации CHRIST) Aptos Excellence Visage (армирование лица нитями Аптос). Это рассасывающиеся нити из капролактона и L-молочной кислоты. Выбор обоснован и особенностями конструкции нити, и ее материалом. В отличие от других армирующих нитей с разнонаправленными насечками на Aptos Excellence Visage насечки расположены друг против друга по всей длине нити, что позволяет более надежно ее фиксировать и «собирать» ткани равномерно, на каждом участке нити, независимо от расположения реперных точек, то есть получать вместе с армированием более выраженный лифтинговый эффект.

Есть преимущества и у материала: капролактон полностью биодеградирует в течение двух лет, а L-молочная кислота обладает мощным ревитализирующим действием. Кроме того, эти нити вводятся с помощью канюли (тупоконечной иглы), то есть минимально трамирующего инструмента.

Для объемного моделирования предпочтение отдаем препаратам стабилизированной гиалуроновой кислоты высокой степени вязкости. Гиалуроновая кислота в качестве действующего начала выбрана не случайно: она обладает высокой биосовместимостью, гипоаллергенностью, а также интактностью по отношению к материалу нитей (не вступает с ним в химическую реакцию), поэтому при необходимости филлеры на основе ГК можно вводить на одном уровне с нитями, в одном слое кожи. К немаловажным факторам относится и безопасность использования гиалуроновой кислоты: в случае нарушения техники введения филлера либо травматизации крупных сосудов и нервов препарат можно удалить введением гиалуронидазы.

Этапы коррекции с применением нитевого армирования и объемного моделирования

Комбинированную программу коррекции с применением нитевого армирования и объемного моделирования проводим в два этапа с интервалом между ними в 1 месяц.

На первом этапе коррекции проводим армирование щечно-скуловой области нитями в целях создания каркаса и обеспечения умеренно выраженного лифтинга кожи. При выполнении этой процедуры можно использовать различные стандартные техники установки нитей: параллельную, перекрестную и веерную. Сочетать объемное моделирование можно с любой из них. Однако в случае использования параллельной или перекрестной техник добавление объема в какой-либо зоне приводит к натяжению лишь нескольких нитей – расположенных близко к месту введения филлера. Соответственно, смещение тканей будет происходить только в области каркаса, образуемой этими несколькими нитями.

Лучший результат обеспечивает использование веерной техники, когда все нити сходятся вместе в одной реперной точке, расположенной на скуловой связке. Это важный момент: на втором этапе коррекции, введя филлер, мы сместим скуловую связку вверх, что приведет к смещению вверх мягких тканей всеми нитями одновременно.

Рисунок 1. Схема установки армирующих нитей в щечно-скуловой области.

Вкол канюль поочередно осуществляют в одной и той же первичной реперной точке, намечаемой на условной линии, проходящей между костным краем орбиты и козелком: она отстоит от костного края орбиты примерно на 1/3 этого расстояния (рис. 1). (Надо сказать, что при нитевом армировании в качестве места для фиксации нитей может использоваться, кроме скуловой связки, височный участок апоневроза. В этом случае процедуру выполняют также в стандартной веерной технике.)

Нити проводят чуть дальше носогубной складки, располагая их веерообразно, одну из них направляют вдоль верхней губы до точки, находящейся на середине расстояния между углом рта и краем губного желобка (фильтрума). Канюли выводят через точку вкола.

При проведении процедуры используют инъекционную анестезию ультракаином. Нити вводят субдермально, что не вызывает сильных болезненных ощущений в зоне коррекции, за исключением боли в точке вкола канюль и в области связочного аппарата лица (носогубной складки и верхней губы), отличающейся сильной иннервацией.

После завершения первого этапа пациент находится под наблюдением врача. В зависимости от динамики состояния кожи в зоне коррекции реабилитация после установки нитей составляет от 1 до 6 месяцев. Через месяц достигается оптимальная фиксация нитей. В течение 6 месяцев завершаются процессы неоколлагеногенеза и формирования соединительной ткани в зоне установки нитей, поэтому для дальнейшего усиления омолаживающего эффекта необходимы дополнительные процедуры.

На втором этапе коррекции проводят объемное моделирование. Препарат гиалуроновой кислоты вводят в скуловую область супрапериостально болюсной техникой, в среднем по 1 мл на каждую сторону лица. Анестезия не требуется. При этом достигнутое увеличение объемов тканей близко к месту фиксации нитей позволяет значительно сдвинуть мягкие ткани в зоне концевых участков нитей, что приводит к существенному уменьшению выраженности инволюционных изменений. За пределами зоны введения филлера подтяжку кожи обеспечивают фиброзные тяжи, сформировавшиеся в результате воздействия нитей на мягкие ткани. 

Практика показывает, что при проведении аналогичной процедуры объемного моделирования без предварительного нитевого армирования зоны коррекции омолаживающий эффект значительно менее выражен. Мягкие ткани скуловой зоны под давлением препарата гиалуроновой кислоты приподнимаются, растягиваются, но находящиеся в непосредственной близости от них ткани носогубной складки смещаются лишь незначительно из-за отсутствия фиброзных тяжей. Для достижения лифтингового эффекта требуется двойная доза филлера, что несет в себе риск гиперкоррекции скуловой зоны. В результате можно получить слишком выступающие скулы, что нарушает гармонию лица.

Клинические примеры
В качестве примера приведем результаты применения нитевого армирования в комбинации с инъекционной контурной пластикой у двух пациенток.

Фото 1. Пациентка А.: а – до проведения комбинированной коррекции; б – через месяц после 1-го этапа – нитевого армирования; в – через месяц после 2-го этапа – объемного моделирования.

Пациентка А., 65 лет. На первичном приеме мы отметили, что у пациентки имеются глубокие носогубные и губоподбородочные складки, выраженные морщины параорбитальной области, значительный избыток кожи в области щек, наличие щечной борозды (фото 1а). В результате проведения процедуры мы добились уменьшения признаков гравитационного птоза, сокращения глубины носогубных и губоподбородочных складок; частично разгладилась щечная борозда, улучшилось состояние кожи (фото 1б). После выполнения объемного моделирования мы наблюдали дальнейшее уменьшение носогубных и губоподбородочных складок, а также щечной борозды, разглаживание морщин параорбитальной области (фото 1в).

Фото 2. Пациентка К.: а – до; б – через 2 месяца после проведения комбинированной коррекции.

Пациентка К., 50 лет. Обратилась в клинику за проведением омолаживающей коррекции лица. При осмотре было отмечено опущение мягких тканей в области овала лица, дефицит объема в области щек, формирование щечной (носослезной) борозды, носогубных морщин, птоз кожи в области нижних век (фото 2а). Проведение комплексной коррекции – армирование лица нитями Аптос и контурное объемное моделирование – позволило добиться лифтингового эффекта в области овала лица с выравниванием последнего, восстановить объем щечно-скуловой области, устранить носослезную борозду, уменьшить визуализацию птоза в области нижних век, снизить выраженность носогубных морщин (фото 2б).

Таким образом, установка армирующих нитей и объемное моделирование с использованием филлера на основе гиалуроновой кислоты взаимно дополняют друг друга, повышая эффективность каждого из этих методов.

Алексей Кодяков, хирург, косметолог, зав. отделением косметологии, «Клиника доктора Груздева», Санкт-Петербург