Пациенты с псориазом, безусловно, особые для врача-косметолога. Какими косметологическими препаратами и методиками можно решать возрастные проблемы их кожи? Что общего у терапии заболевания псориаз и косметологического ухода при наличии псориаза?
Псориаз – это хроническое заболевание кожи, одно из самых распространенных, имеет мультифакториальную, предположительно аутоиммунную природу возникновения. Для псориаза характерно: гиперпролиферация эпидермальных клеток кожи, нарушение кератинизации, десквамации, хроническое воспаление в дерме, а также поражение других систем и органов – опорно-двигательной, нервной, почек, печени, что может происходить в том числе и во время лечения.
По статистики псориазом страдают, по разным данным, от 1–7% населения планеты и около 40% пациентов дерматологического стационара. Заболеванию подвержены как мужчины, так и женщины, возраст дебюта заболевания разный. Точное описание псориаза дал английский врач, один из основоположников современной дерматологии Роберт Уиллен. Изучение этиологии, патогенез псориаза, терапия псориаза, основанные на разработках научных данных – одна из объемных и актуальных задач современной дерматологии.
Косметологов эти вопросы также волнуют, ведь пациенты с псориазом обращаются к ним по поводу коррекции различных возрастных проблем кожи лица и тела.
Косметологические методы позволяют бороться со старением кожи лица, возвращать ей красоту и тем самым значительно снижать влияние негативных эмоций, связанных с внешним видом, которые провоцируют псориаз и значительно ухудшают его течение.
Консультация врача дерматолога – обязательное условие для пациента с псориазом кожи – так как он особый пациент для косметолога, и оказывать ему помощь можно только в самом тесном взаимодействии.
Первая задача косметолога – если не поставить диагноз, то заподозрить заболевание у пациента и своевременно направить его к дерматологу. И только после верификации диагноза, установления формы и стадии заболевания определить совместно с дерматологом программу косметологического ухода и коррекции эстетических недостатков кожи.
Косметологу нужно выбирать методы и препараты, не только обеспечивающие, например, омолаживающий эффект, но и способствующие дерматологическому лечению, действующие синергично. Поэтому знание патогенеза, правильная диагностика псориаза, особенностей его терапии важно для врача, практикующего в области эстетической медицины.
Псориатическая триада как важный симптом псориаза:
*Феномен стеаринового пятна *Феномен терминальной пленки *Феномен «кровяной росы» Полотебнова (феномен Ауспитца)
Стадии псориаза – клиническая картина
Протекание псориаза характеризуется стадийностью: дебют, или ранняя стадия ► прогрессирующая ► стационарная ► регрессирующая.
На ранней стадии человек может даже не подозревать о наличии у него этого заболевания. Просто замечает появление некой сыпи, возможно, совсем незначительной на первых порах. И к косметологу он обращается не по поводу нее, а для того, чтобы скорректировать волнующие его эстетические недостатки кожи или появившиеся признаки ее старения, а «заодно посоветоваться насчет сыпи». Пациенты же, длительное время страдающие псориазом и наблюдающиеся у дерматолога, как правило, хорошо знают свой диагноз и сообщают о нем косметологу уже на первой консультации при сборе анамнеза.
Ранняя стадия. Первичные элементы при псориазе – появление папул розово-красного цвета плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над поверхностью кожи. Папулы покрыты мелкими, рыхлыми, серебристо-белыми чешуйками, которые легко отшелушиваются не только при поскабливании, но и даже просто при снятии одежды, что приносит больному дополнительный психологический дискомфорт.
Количество папул может быть разным. Необходимо учитывать их излюбленную локализацию: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), область поясницы, волосистая часть головы, участки лба чуть ниже линии роста волос (так называемая псориатическая корона), на коже других зон лица высыпания появляются редко. Кроме этого для папул псориаза характерна четкая очерченность границ.
Уже на ранней стадии можно выявить такой важный симптом, как псориатическая триада:
феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном;
феномен терминальной пленки: после полного удаления чешуек поскабливанием отслаивается тончайшая, нежная, просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;
феномен «кровяной росы» Полотебнова (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.
Для постановки диагноза достаточно осмотра, но иногда, особенно если пациент занимался самолечением, можно спутать псориаз с красным плоским лишаем, болезнью Рейтера, себореей, красной волчанкой, сифилисом. Для дифференциальной диагностики потребуется проведение специфических анализов крови и гистологического исследования. При подозрении на любое это заболевание пациенту необходима срочная консультация дерматолога.
Для прогрессирующей стадии в первую очередь характерно появление свежих высыпаний, а также периферический рост уже имеющихся папул, их яркая окраска (папулы красного цвета); шелушение папул особенно выражено в центральной части, а по периферии имеется гиперемическая кайма – венчик роста (ободок Пильнова), который не покрыт серой коркой; увеличиваясь, папулы сливаются в бляшки. Для крупных бляшек характерны фестончатые края. Новые элементы часто возникают в местах мелких травм, расчесов; сыпь располагается линейно (феномен Кебнера), по ходу травмы; активное воспаление, зуд, жжение, трещины кожи.
На стационарной стадии практически не появляются новые папулы и бляшки, прекращается периферический рост и слияние элементов, уменьшается зуд, жжение, эритема. Вокруг сыпи образуется псевдоатрофический ободок Воронова. Характерно полное покрытие очагов чешуйками, отсюда ведущий симптом – шелушение, которое может иметь весьма выраженный характер.
Регрессирующая стадия (ремиссия) характеризуется снижением интенсивности цвета папул и бляшек начиная от центра очага, их уплощением, уменьшением шелушения, гиперемии, инфильтрации, рассасыванием элементов с образованием в последующем очагов гипо- или гиперпигментации. Стадия ремиссии может протекать довольно длительно, несколько лет, причем с полным разрешением процесса, но чаще «дежурные бляшки» на локтях, коленях, пояснице, голове сохраняются.
При прогрессирующей стадии использовать активные разогревающие маски, пилинги, дермабразию не следует
Наружная терапия псориаза
Псориаз на начальной стадии – при постановке диагноза лечение проводят в стационаре, направлено оно на уменьшение развития процесса. Помимо наружной терапии назначают системно препараты, снимающие воспаление, обладающие десенсибилизирующим, детоксицирующим действием, также корректируют функцию печени. В России применяют тиосульфат натрия в/в, глюконат кальция в/м, гепатопротекторы в/в и перорально.
Прогрессирующая стадия.
Лечение на этой стадии направлено на подавление развития процесса, коррекцию симптоматики. В тяжелых случаях используют цитостатики, ретиноиды, антибиотики, физиотерапию.
Назначают кортикостероиды, желательно нефторированные, в виде крема, лосьона, шампуня. Рекомендуются рецептуры, содержащие мометазона фуроат, метил преднизолона ацепонат. Основное действие гормональных препаратов направлено на подавление воспаления и пролиферации клеток, использование гормонов возможно на всех стадиях псориаза, варьировать будут медикаментозная форма выпуска и зона и длительность применения. Механизм действия гормональных препаратов в целом понятен, но до конца все-таки не выяснен.
Салициловая кислота при псориазе – самое известное и незаменимое средство для лечения на всех стадиях благодаря широкому спектру свойств: вызывает активную десквамацию ороговевшего эпителия; снимает воспалительный процесс; сужает сосуды, устраняет зуд; нормализует выработку секрета сальных желез; оказывает подсушивающее и легкое обезболивающее действие.
Очень эффективно сочетание гормонального компонента (бетаметазона дипропионата) и кальципотриола моногидрата в форме крема, с последующим продолжением терапии кальципотриолом.
Кальципотриол – синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина Д3. Взаимодействует с рецепторами кератиноцитов, подавляет активную пролиферацию, нормализует процессы дифференциации и десквамации, обладает противовоспалительным и иммунокорректирующим свойствами.
Пиритион цинк – комплексное соединение цинка, обладает антибактериальным действием, эффективен против стафило/стрептококка. Возможно применение на всех стадиях псориаза. В некоторых случаях от этого средства приходится отказываться, так как оно раздражает кожу.
Весьма эффективное средство лечения псориаза препараты с АСД (антисептическим стимулятором Дорогова), который получен из животных продуктов путем сухой возгонки мясо-костной муки. Препарат нормализует действие механизмов естественной резистентности организма, усиливает процессы регенерации тканей, стимулирует иммунную систему. Средства, содержащие АСД, можно применять на всех стадиях.
Важно, что в наружной терапии псориаза в острый период следует использовать активные вещества в невысоких концентрациях и не вызывающие раздражение кожи, щадящие ПАВ, легкие формы (кремы, лосьоны, гели, спреи, микроэмульсионные масла), инкапсулированные ингредиенты.
На стационарной стадии акцент в лечении псориаза делается на кератолитическом, отшелушивающем и противовоспалительном воздействии, устранении застойных элементов. Рекомендуется заменить кремы аналогичными мазями, а также использовать пищевую пленку для улучшения окклюзии. Применяют те же средства от псориаза, что и на прогрессирующей стадии, но с большей концентрацией активных веществ, например мази с 3–5% салициловой кислотой, 5% молочной кислотой, 2–5% серно-дегтярную мазь, 5–10% нафталановую мазь.Продолжают наружную терапию с применением ГКС, кальципотриола. Последний показывает хорошие результаты на стационарной и регрессирующей стадиях псориаза, терапевтический эффект развивается в течение 2 недель.
Деготь оказывает успокаивающее, легкое анестезирующее, подсушивающее, антисептическое, противовоспалительное, рассасывающее действие. Рекомендован к применению на стационарной и регрессирующей стадиях.
Традиционно на этой стадии псориаза применяются средства на основе продуктов перегонки нефти – нафталановая мазь и солидол (мазь Рыбакова). Активные ингредиенты нефти – насыщенные нафтеновые циклические углеводороды, микроэлементы и др. – оказывают комплексное воздействие: болеутоляющее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное; снимают гиперемию, жжение, зуд; ускоряют репарацию эпителия; обеспечивают кератопластический эффект. Но на прогрессирующей стадии лекарства на основе продуктов нефтеперегонки нежелательны, так как оказывают раздражающее действие.
Лечение псориаза ваннами – бальнеотерапия, показана больным на стационарной стадии. В данном случае она максимально эффективна и хорошо переносится.
Получены интересные эмпирические данные о применении экстракта плаценты человека у женщин в перименопаузе, болеющих псориазом, которым такие препараты назначают для лечения астенического состояния. Экстракт плаценты ускорял наступление ремиссии псориаза и увеличивал ее длительность.
На регрессирующей стадии псориаза применяются все те же средства, что и на стационарной, но их концентрация максимальная, возможна более длительная экспозиция и окклюзия, средства преимущественно на жирной, плотной мазевой основе: 3–10% салициловая мазь, 5–10% серно-дегтярная мазь, 10–20% нафталановая мазь и т. д.
Для поддержания ремиссии необходимо проведение в комплексе наружной и сопутствующей внутренней терапии, важен жесткий контроль диеты и образа жизни. Иначе процесс быстро возвращается, нередко обострения протекают упорно, с небольшими ремиссиями.
В последнее время появились косметологические препараты, которые возможно вводить инъекционно не только на стадии ремиссии, но и на стационарной стадии.
Методы косметологической коррекции
Планируя проведение косметологических процедур у пациентов с псориазом, нужно следовать тому же принципу, что и при назначении наружной терапии: чем активнее процесс, тем более мягкие средства необходимо применять!
Часто пациенты, у которых псориатические элементы локализуются, например, только в волосистой части головы или только на локте и в совсем небольшом количестве, настаивают на проведении малоинвазивных процедур омолаживающей или гармонизирующей коррекции кожи лица или тела (ботулинотерапии, мезотерапии, контурной пластики, химического пилинга, лазерного или нитевого омоложения кожи и т. п.). На первый взгляд, почему бы и не применить эти методики на «чистой» коже, не пораженной псориазом, особенно на участках, далеко отстоящих от высыпаний? Однако и в этих случаях есть риск развития положительной изоморфной реакции – феномена Кебнера: характерного возникновения на месте наружного повреждения кожи аномальных изменений, присущих тому виду дерматологической болезни, которой страдает пациент.
Пациенту с признаками псориаза на любой стадии показан косметологический уход за кожей с помощью лосьонов, масок, кремов и прочего легкой текстуры. Назначают его в зависимости от типа и фототипа кожи, морфотипа ее старения. Но при этом какой бы уход ни назначался, он должен быть патогенетически обоснован и поддерживать действие наружной терапии. Ингредиенты в выбранных средствах должны корректировать или подавлять воспаление, оказывать антиоксидантное действие и не вызывать раздражение.
Прогрессирующая стадия псориаза – рекомендуются увлажняющие косметические рецептуры без окклюзии. Показаны препараты с успокаивающим и противовоспалительным действием, укрепляющие сосудистую стенку, снимающие отек, подсушивающие средства. Использовать активные разогревающие маски, пилинги, дермабразию не следует.
На прогрессирующей стадии любые травмирующие процедуры особенно опасны, риск возникновения изоморфной реакции крайне велик.
Хорошо зарекомендовали себя косметологические препараты, в состав которых наряду с другими активными компонентами включены цинк, витамин Д, 2% салициловая кислота и другие ингредиенты, применяемые на прогрессирующей стадии и в наружной терапии (их действие описано выше).
Особо отмечу применение биогенного АСД в липосомальной форме – препаратов последнего поколения. Они не только обладают терапевтическим действием на кожу пациента с псориазом, но и оказывают выраженный anti-age эффект.
Если у пациента стационарная стадия заболевания, то косметический уход должен быть сосредоточен на поддержании процесса выхода в ремиссию: применяют увлажняющие, противовоспалительные и антиоксидантные средства, геропротекторные препараты, в том числе с пептидами. Особенно эффективны средства (кремы, молочко, лосьоны, тоники) с салициловой кислотой.
Регрессивная стадия псориаза – основной косметологический императив остается прежним – щадящий механический и химический уход, соответствующий социальному запросу и возрастным изменениям кожи пациента.
Помимо описанных веществ и в косметологическом уходе за кожей, и в наружной дерматологической терапии псориаза на разных стадиях также используют комплекс незаменимых жирных кислот, витамин F, эфиры АНА, включая молочную кислоту, экстракт пантов, мочевину, серу, ресвератрол, экстракты ладанного дерева, ромашки, зверобоя, чабреца, подорожника, эхинацеи, а также средства аюрведической медицины, в частности Псора крем. Они оказывают универсальное противовоспалительное, ухаживающее, омолаживающее, увлажняющее, антиоксидантное действие.
Спектр ингредиентов расширяется, но остается в рамках рекомендованного характера воздействий в целом. Большинство из них обеспечивают двойной эффект – лечебный и омолаживающий.
Вопрос о назначении пациенту с псориазом травмирующих процедур, даже минимально инвазивных, довольно сложный. Риск есть всегда, но в стадии ремиссии он меньше всего. Поэтому некоторые минимально инвазивные процедуры при наличии серьезных эстетических показаний возможны, но… Но только после консультации с дерматологом, после детального обсуждения с пациентом степени риска появления в месте инъекции новых высыпаний и обязательного подписания им информированного согласия.
О каких вмешательствах идет речь? Имеются в виду инъекции мезопрепаратов, биоревитализантов, препаратов ботулотоксина типа А, выполняемые по стандартным схемам. Возможен поверхностный пилинг с АHA или ВНА-кислотами. Другие агрессивные процедуры: поверхностно-срединные, срединные и глубокие пилинги, дермабразия, шлифовки всех видов, нитевой лифтинг, лазерное и RF-омоложение кожи, татуаж и т. п. – не рекомендованы, даже если ремиссия носит длительный характер.
Отметим, что в последнее время появились косметологические препараты, которые возможно вводить инъекционно не только на стадии ремиссии, но и на стационарной стадии. Они содержат низкомолекулярную фракцию ДНК/РНК молок лососевых рыб, что стимулирует выработку фибробластами коллагена и эластина, усиливает регенерацию и репарацию кожи, оказывая, таким образом, и омолаживающий эффект, и лечебное действие на участки, пораженные псориазом (при обкалывании бляшек, в том числе «дежурных»). Надо сказать, что производитель не указывает псориаз как показание к применению таких препаратов, но их противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект демонстрирует клиническая практика.
Проведения неинвазивных аппаратных процедур, например вакуумной чистки кожи лица, микротоков, разных видов аппаратного воздействия на целлюлит и локальные жировые отложения, также стоит избегать, особенно если псориаз поражает большие участки кожи.
И в заключение еще одна очень важная рекомендация: все пациенты с псориазом должны использовать косметические средства, защищающие от солнца, с SPF не менее 30–50, так как УФ-излучение является не только одним из факторов старения кожи, но и одной из причин развития этого заболевания.
Максим Журавель, дерматовенеролог, косметолог, член Московского областного общества дерматовенерологов; Елена Третьякова, к. м. н., врач-дерматовенеролог, научный сотрудник клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
