Сегодня аппаратные методы в косметологии для коррекции кожи и устранения эстетических недостатков стали обязательной составляющей  медицинской косметологии

Уже сложно представить себе косметологическую клинику без высокотехнологичных девайсов, показанных к применению для решения практически любых косметологических задач: омоложения кожи лица, лечение гиперпигментации и сосудистых нарушений, коррекция рубцов, лечение кожи с акне, розацеа кожи, кератоза, гипергидроза, новообразований, проведения эпиляции, удаления татуировок и пр.

В настоящей статье представим краткий анализ состояния и направлений развития высокоинтенсивных современных методов аппаратной косметологии, проведенных по материалам международных конгрессов и публикаций за 2015–2017 годы. 

Омоложение кожи с применением различных фракционных технологий

К классике применения аппаратных технологий для антивозрастной коррекции кожи относят лазерные  шлифовки кожи. Полная, или тотальная (нефракционная), шлифовка кожи лица показана при наличии сильно выраженных признаков старения кожи. Лазерная шлифовка кожи лица – метод, который базируется на воздействии лазерным излучением высокой мощности для получения эффективной термической зоны вапоризации. Однако он требует проведения наркоза, отличается большой травматичностью, риском развития серьезных осложнений, длительным реабилитационным периодом, довольно широким рядом ограничений (противопоказаний, абсолютных и относительных).

Основной тренд в современной косметологии – минимизация агрессивности воздействия, риска осложнений, времени на реабилитацию кожи. Эти условия обеспечивают различные фракционные методики, причем сегодня мы говорим уже о фракционированном воздействии электромагнитного излучения не только оптического диапазона (лазеров), но и радиочастотного (аппарат для безоперационного RF лифтинга), а также энергии ультразвуковых волн (HIFU терапия – High Intensity Focused Ultrasound, то есть генерирующих высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук).

Лазерные фракционные технологии,известность которым принес аппарат Fraxel (название, ставшее практически именем нарицательным), базируются на принципе фракционного фототермолиза. Эта сфера представлена самыми разными лазерами: эрбиевым, александритовым, неодимовым, углекислотным. С целью фракционной абляциинаиболее широко используются эрбиевый лазер (Er:YAG) и углекислотный лазер (СО2), так как их излучение имеет высокий коэффициент поглощения водой. Импульсные фракционные режимы позволяют увеличить глубину воздействия.

В литературе и в сообщениях на последних форумах специалистов в области лазерной медицины приводятся данные исследований, посвященных омоложению кожи с помощью фракционных аблятивных СО2-лазеров новых модификаций. Это поколение аппаратов позволяет добиться значительного сокращения реабилитационного периода (до 24–48 часов), меньшей болезненности процедур, избежать кровотечения и риска инфицирования – за счет более глубокой (до 4 мм) пенетрации, увеличения продолжительности импульса и расстояния между точками абляции.

Пользуются все большей популярностью неаблятивные фракционные лазеры(александритовый, неодимовый, PDL (Pulse Dye Laser – импульсный лазер (лампа) на красителе), что вполне правомерно: их воздействие не агрессивно, исключает разрушение эпидермиса, отличается минимальными побочными эффектами. Период реабилитации практически отсутствует, а омолаживающий эффект достаточно выражен.

Современная аппаратная косметология представляет еще одно из направлений в высокоинтенсивной неаблятивной косметологии – фракционные пикосекундные лазеры (применяются с 2014 г.). Принцип их действия отличается от селективного фототермолиза: здесь на первом месте не прогрев ткани, а фотомеханический эффект. Сверхбыстрые, пикосекундные импульсы мгновенно отдают мишени столько энергии, что она распадается на микрочастицы, а в ответ на ее разрушение запускается процесс неоколлагеногенеза. Результат, по мнению экспертов, сопоставим с результатами фракционной лазерной абляции. При этом процедура практически безболезненная, короткая, а реабилитационный период составляет не более суток.

Фракционнное воздействие на кожу радиочастотной энергией лежит в основе как микроигольчатого, так и безыгольчатого RF лифтинга кожи (применяют мультиэлектроды). Эффект достигается за счет объемного нагрева тканей. RF-лифтинг можно проводить пациентам с любым типом старения кожи, а для антивозрастной коррекции деликатных зон и кожи, стареющей по мелкоморщинистому типу, его можно считать методом выбора.

HIFU smas лифтинг – новый метод омоложения кожи путем воздействия на нее фракционированным сфокусированным ультразвуком. HIFU проникает на выбранную глубину фокусировки, где нагревает ткань от 70 до 100 °С, в результате достигается ее точечная коагуляция. Применяются как более традиционные девайсы с глубиной подачи энергии 3 и 4,5 мм для лифтинга тканей на уровне поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (SMAS), так и новая насадка, обеспечивающая неагрессивное воздействие на глубине 1,5 мм, то есть на уровне дермы. Последняя технология имеет хорошие перспективы применения для коррекции инволюционных нарушений тонкой кожи деликатных зон. В отличие от лазерных и радиочастотных процедур проведение HIFU-лифтинга показано при любом фототипе кожи и в любое время года (нет ограничений по критерию инсоляции).

По-прежнему актуально IPL-омоложение кожи. В этой области основное внимание разработчики уделяют увеличению срока эксплуатации ламп.

Из световых методов омоложения кожи стоит назвать применение LED-систем,базирующихся на взаимодействии света, проходящего через светоизлучающие диоды (Light Emitting Diodes) к клетками кожи. В результате достигается образование нового коллагена и эластина. Метод отличается высоким уровнем безопасности, возможностью обработки за один сеанс большой площади; не требует специального ухода за кожей после проведения процедуры, подходит для различных типов кожи, не имеет побочных эффектов. Процедура неинвазивная, простая, безболезненная. Оптимальный кандидат на эту процедуру – пациент, исключающий для себя применение более агрессивных методов.

Световой метод омоложения кожи – LED-система (Light Emitting Diodes). В результате воздействия достигается образование нового коллагена и эластина.

Все активнее применяются для омоложения кожи принципы и подходы фотодинамической терапии лица (ФДТ), хорошо известного метода лечения новообразований и акне с помощью света и фотосенсибилизаторов. Источники света для фотодинамической терапии в косметологии  могут быть как лазерными (лазер на парах золота, лазер на красителях с накачкой, лазер на парах меди, твердотельные лазеры с удвоенной частотой излучения), так и не лазерными (ксеноновые и ртутные лампы), и просто солнечный свет. В последнем случае пациенту делают аппликацию фотосенсибилизатора на все лицо и просят погулять на солнце в течение 3 часов. Результат – подтягивание кожи с минимизацией морщин вокруг глаз, в области носогубной складки и подбородка; нормализация содержания и состояния коллагена и эластина в кожных покровах.

И, наконец, говоря об аппаратных методах омоложения кожи, нельзя не упомянуть классический подход – использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) за 24 часа до применения более агрессивных методик для стимуляции иммунного ответа кожи, сокращения риска развития побочных эффектов и времени реабилитации.

Коррекция рубцов

Лечение гипертрофических рубцов почти во всех случаях требует полноценной абляции или хирургического вмешательства. В косметологической коррекции нормотрофических и атрофических рубцов, например лечение рубцов постакне, приоритетными считают фракционные лазерные методики. Чаще всего используют СО2-лазеры, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с PDL. Комбинированный подход позволяет уменьшить васкуляризацию рубцовой ткани. Неаблятивные лазеры применяются для уменьшения риска развития вторичной гиперпигментации, особенно при рубцах кожи, склонной к гиперхромии. Для коррекции атрофических и нормотрофических рубцов кожи 4–6-го фототипов по Фитцпатрику рекомендуют использовать пикосекундные лазеры. В последнее время все чаще для лечения рубцов стали применять RF-терапию.

Наиболее эффективно сочетание фракционнных RF-методик с инъекциями в рубец препаратов ботулинического токсина типа А (тем самым снимается натяжение ткани, уменьшается риск формирования плотного рубца), с коллагенотерапией (введением геля «Коллост» для активизации процесса выработки собственных коллагеновых волокон кожи и замещения патологических рубцовых тканей здоровыми), с филлерами на основе гиалуроновой кислоты (для возмещения дефицита ткани).

В лечение пигментных нарушений наиболее эффективными сегодня признаны пикосекундные лазеры и Q-switch (Qs) с модулированной добротностью: неодимовый лазер (Nd:YAG ), 1064 нм, и александритовый, 755 нм. Излучение всех этих аппаратов хорошо поглощается хромофором (меланином), их действие базируется не на нагреве ткани, а на фотомеханическом и фотоакустическом (Q-switch) эффектах, что позволяет избежать стимуляции меланогенеза и, следовательно, вторичной гиперпигментации.

Хороший результат при работе с гиперпигментацией дают диодные неаблятивные лазеры – их можно применять при любом фототипе кожи, даже высоком.

Если вторичная пигментация возникает после воздействия лазером на пигментные пятна, то в дальнейшем светолечение не применяют. Однако в последнее время появились публикации, в которых сообщается об успешном лечении вторичных гиперпигментаций повторным применением фотолечения и лазеротерапии. По своему опыту могу сказать, что в этих случаях эффективен диодный лазер 910 или 840 нм.

Коррекция сосудистых изменений

В области высокоинтенсивных методов коррекции сосудистых дефектов кожи (телеангиэктазии, ангиомы, гемангиомы, купероз)

•  наиболее эффективно применение неодимового лазера, 1064 нм, и импульсных лазеров на красителях – PDL, 575–600 нм.

Метод используется и как самостоятельный, и в сочетании с сосудистыми препаратами. Совершенствование методов лазерной коррекции сосудистых нарушений идет по пути увеличения размера рабочего пятна.

Лазерные методики коррекции сосудистых дефектов кожи применяют и в качестве монотерапевтических, и в сочетании с сосудистыми препаратами.
Результаты лазерной эпиляции удаления волос зависят от того, удалось ли добиться коагуляции фолликула волоса. С этой целью применяются александритовый (855 нм), неодимовый (1064 нм) лазеры. Перспективны динамические лазеры (со специальной технологией, условно называемой «в движении») – диодные или александритовые  – с высокой мощностью многократных импульсов и низкой плотностью излучения. Динамические лазеры позволяют минимизировать болезненность процедуры, удалять тонкие и светлые волосы, проводить эпиляцию на смуглой коже.

Основные направления развития лазерной эпиляции – сокращение времени процедуры за счет повышения скорости обработки кожи и увеличения рабочего пятна. На сегодня максимальный размер пятна – до 3 см (в диодном лазере), 2 см (в александритовом), 3,5 см (в неодимовом).

Совсем недавно появилась новая методика эпиляции – микроволновая. С помощью СВЧ-лучей нагревают область кожи с волосяными фолликулами, сжигая их. Процедура довольно болезненная. По мнению экспертов, эта технология требует дальнейшего изучения, особенно в плане отдаленных побочных эффектов.

Лечение гипергидроза лазером

В лечении и аксиллярного, и ладонно-подошвенного гипергидроза в последнее время начинает активно применяться RF-терапия.

Из новых методик стоит отметить применение HIFU и микроволновой терапии аксиллярного гипергидроза – обе находятся на стадии апробирования. Последняя отличается крайней болезненностью и требует проведения анестезии. По результатам ряда исследований, по клиническому опыту можно судить об эффективности аппаратного лечения гипергидроза: в 50% случаев оно дает оптимально выраженный эффект, а 50% пациентов вообще не реагируют на лечение. Чем это объясняется, пока не известно.

Лазерное удаление татуировок

Основными механизмами действия пикосекундных и Q-switch лазеров (фотомеханическим и фотоакустическим соответственно, а не нагревом) объясняется предпочтительный выбор таких аппаратов для удаления татуировок: они позволяют разрушить красители различного типа (цвета) при залегании последних в коже на разных уровнях. Разработчики технологий сосредотачивают усилия на уменьшении продолжительности импульса и количества необходимых процедур, расширении палитры пигментов, устраняемых с помощью лазеров, а также на включении в протоколы процедур новых средств и способов, ускоряющих результат лазерного воздействия.

Пикосекундные лазеры позволяют удалять татуировки различного цвета и при залегании пигментов в коже на разных уровнях.

Аппаратное введение косметологических средств

Постепенно возрождается интерес к лазер-ассистированному введению лекарственных и косметологических препаратов, что обеспечивает их двойной эффект – заданное действие препарата и ускорение реабилитации кожи после лазерной процедуры. Препараты наносят на кожу перед проведением лазерной обработки или мгновенно сразу после нее, пока раскрыты фракционные каналы. Метод рекомендуют использовать также для лечения актинического кератоза, базальноклеточного рака.

Актуально введение препаратов с помощью электропорации, то есть путем открытия мембранных каналов и улучшения работы калий-натриевого насоса. Эта процедура проста в выполнении, не дает побочных эффектов (эритемы, синяков, папул), не требует применения специальных гелей.

Лечение ногтей

интересной областью применения аппаратных методов (высоко- и низкоинтенсивных) стало одним из  способов лечения ногтей, прежде всего пораженных онихомикозом. Хорошие результаты показывает использование световых источников энергии: длинноимпульсного неодимового лазера (1064 нм), Qs-неодимового лазера (1064 и 532 нм), KTP (зеленый свет), IPL.

Для лазер-ассистированного введения антимикотических препаратов используют СО2-лазер (10 600 нм), низкоинтенсивные лазеры (Diode 635/495 нм). Последние применяются и в качестве монотерапии онихомикоза.

Удаление новообразований

Когда мы говорим о новообразованиях в практике косметолога, то это касается прежде всего таких нарушений кожи, как актинический (старческий) кератоз, доброкачественные невусы, вирусные бородавки и т. п. В последнее время остро стоит проблема лечения кератоза – проблема, которая значительно помолодела (выраженный кератоз встречается у пациентов моложе 30 лет), что связано с модой на загар и чрезмерным увлечением соляриями. Однако кератоз – это не просто эстетический недостаток, это серьезный риск развития плоскоклеточного рака кожи. По мнению британских ученых, наличие более 10 кератом увеличивает риск развития рака кожи в 14 раз. Для лечения актинического кератоза показана фотодинамическая терапия с применением таких традиционных фотосенсибилизаторов, как 5-аминолевулиновая кислота (5-АЛК) и метиловый эфир АЛК (МАЛК). Как альтернативные способы введения сенсибилизаторов применяют инъекции, лазерное фракционирование кожи, электропорацию.

В лечении вирусных бородавок наиболее популярен неодимовый лазер – Nd:YAG, 1064 нм.

Моделирование контуров тела

В сфере коррекции контуров тела на первом месте ультразвуковые (HIFU) и радиочастотные (RF) методики.

Большое внимание привлекает к себе криолиполиз. Однако эта технология воспринимается пока неоднозначно. Так, возможны парадоксальные результаты – в литературе описаны случаи применения криолиполиза у мужчин, вызвавшие увеличение жировой ткани.

Аппаратное омоложение интимной области тела

Коррекция внешних дефектов кожи интимной области тела – новая, активно развивающаяся область косметологии. Косметологическими методами, инъекционными и/или аппаратными, можно добиться ярких положительных результатов. Если вагинальное омоложение с применением СО2– или эрбиевого лазеров, RF- или HIFU-аппаратов – это задача, которую лучше решать гинекологам при участии косметологов, то, например, возрастные изменения больших половых губ – проблема чисто эстетическая, которую можно успешно решить RF-воздействием.

В заключение

Итак, даже из этого краткого обзора очевидно, что арсенал высокотехнологичных способов устранения или снижения выраженности эстетических недостатков кожи, которым располагает современная косметология, довольно широк. Успех работы будет зависеть от адекватности выбора метода, параметров воздействия, реальности ожиданий (как врача, так и пациента), то есть от профессиональной подготовки специалиста. Сегодня мы четко осознаем, что под этим следует подразумевать не только сугубо медицинские умения и навыки врача, но и соответствующий уровень его понимания физики высоких энергий, механизмов взаимодействия физических явлений с биотканью

Наталия Гайдаш, к. м. н., дерматолог, косметолог, специалист по лазерным и высокоинтенсивным технологиям, дерматоскопии, главный врач клиники «Триактив», Москва