Кожа человека – не просто оболочка, это необычайно важный и разумный орган с очень сложным клеточным строением и прямой связью с мозгом, и от ее состояния зависит не только соматическое здоровье, но и психологическое равновесие

Наиболее важной функцией кожи является осуществление барьера между внутренней средой организма и воздействием внешних факторов. Гидролипидная пленка, покрывающая поверхность кожи, препятствует размножению патогенных агентов благодаря сапрофитной флоре и кислому рН, предотвращает потери воды, позволяет коже дышать и осуществлять секрецию кожного сала. Нарушение целостности гидролипидной пленки приводит к потере воды, повышению чувствительности сухой кожи к ирритантам, размножению бактерий и накоплению антигенов, что и способствует проникновению их в более высокие слои. Истончается межклеточный цемент: недостаток липидов приводит к изменению барьерной функции кожи.

Основные составляющие кожного барьера

• Физический барьер, включающий в себя роговой слой эпидермиса, десмосомы и плотные контакты других слоев эпидермиса;
• Химический/биохимический барьер, состоящий из липидов, органических кислот, лизосом, антимикробных пептидов;
• Иммунный барьер, в котором участвуют факторы клеточного и гуморального иммунитета.
• Кожный барьер – ключевой элемент физиологии кожи, представленный роговым слоем эпидермиса толщиной 10-20 мкм. Роговой слой представляет собой слой богатых белком клеток, заключенных в межклеточный матрикс, содержащий много неполяризованных липидов и организованный, как ламеллярный (пластинчатый) липидный слой.  Липиды рогового слоя создают внутриклеточный липидный слой, играющий важную роль в регуляции кожного барьера и влажности кожи (таблица 1).

Таблица 1. Липиды в разных слоях эпидермиса

Дефекты или дисфункции липидов рогового слоя эпидермиса, заключающегося в уменьшении уровня холестерина и церамидов и увеличении количества жирных кислот, приводит к дегидратации, сухости кожи. Особенно страдает сухая чувствительная кожа лица. Барьерные дисфункции обнаруживаются при атопическом дерматите, контактном дерматите (вызванном внешними раздражителями, аллергенами), псориазе, ксерозе и других дерматозах с дефицитом специфических компонентов (энзимов, протеинов и пр.) и изменением межклеточного цемента. В результате формируется неполноценный защитный гидролипидный слой, что приводит к трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ), уменьшению способности к удержанию влаги из-за недостатка компонентов натурального увлажняющего фактора (NMF) в составе гидролипидной мантии и облегчению проникновения аллергенов и ирритантов (табл.2).

Таблица 2. Изменение состава эпидермальных липидов

Нарушение липидной структуры рогового слоя кожи при дерматозах является основной причиной ксероза и повышения чувствительности к различным факторам. Так церамиды служат основными молекулами, задерживающими воду в экстрацеллюлярном пространстве ороговевающей оболочки. У пациентов с дерматозами обнаружено сниженное содержание церамидов в роговом слое как поврежденной, так и неповрежденной кожи, что приводит к нарушению экспрессии сфингомиелин-деацилазаподобных энзимов. В свою очередь, бактериальная флора кожи, колонизирующая как поврежденные, так и неповрежденные участки, секретирует церамидазу – фермент, разлагающий церамиды на сфингозин и жирные кислоты. Также развитию активной фазы заболевания способствует сдвиг рН в щелочную сторону и кератиноциты пациентов с дерматозами поддерживают иммунный ответ кожи, продуцируя факторы и цитокины, которые привлекают больше Т-клеток в эпидермис.

Сухость кожи – неизменный симптом различных кожных заболеваний, но и по МКБ-10 может быть отдельной нозологией: L85.3 Ксероз кожи. Дерматит сухой кожи.

Ксероз иликсеродермия характеризуется сильной сухостью, шероховатостью кожи и в некоторых случаях появлением отрубевидных чешуек. Кожа сухая и чешется.

Сухая кожа: причины

Ксероз кожи бывает врожденным – это легко протекающая разновидность вульгарного ихтиоза или приобретенным: при недостатке витамина A в организме, гипофункции сальных и потовых желез, частом обезжиривании кожи щелочными, моющими средствами, химическими веществами в условиях производства, метеорологических воздействиях в холодное время года, а также при неправильном уходе за кожей, нерациональном пользовании косметическими и парфюмерными средствами, особенно содержащими спирт, эфир. Неправильное питание (недостаток минералов и витаминов), обезвоживание организма из-за недостаточного потребления жидкости, повышенное потоотделение, применение мочегонных и слабительных препаратов, физиологические возрастные изменения, авитаминоз, эндокринопатии, нарушая общее состояние организма человека, ведут к сухости кожи.

 Сухой тип кожи бывает двух подтипов:

• Врожденная – тонкая, с матовым отливом, поры не заметны, на ней рано появляются морщины. Не переносит умывания с мылом, реагирует на холод, ветер, температурные колебания, УФ-излучение. Сухая кожа встречается часто и у нее есть свои достоинства и недостатки.
• Зависящая от возрастных изменений – это жирная кожа, которая в более позднем возрасте теряет присущие ей свойства и из-за недостаточной работы сальных желез выглядит грубой, пористой, шероховатой, но без жирного блеска. Визуально это – сухая огрубевшая кожа.
  Таким образом, сухость кожи можно относительно причин разделить на три основных вида: приобретенный, сенильный, конституционный ксероз.

Диагностика    
Дерматолог, дерматокосметолог диагностирует заболевания сухой кожи посредством визуального осмотра и сбора анамнеза. Специфическая диагностика проводится с использованием дерматоскопа и прозрачных клейких лент, к которым при прикладывании их к коже прилипают корнеоциты, после чего ленты окрашиваются и фотографируются.  Затем происходит обработка изображения и рассчитывается индекс шелушения. Процесс шелушения зависит от скорости пролиферации эпидермиса, а также от водного баланса. Большое количество крупных клеток говорит о повреждении и дегидратации кожи.  В диагностике актуально использование критериев А. Клигмана в оценке степени ксероза:

1 стадия – здоровая кожа без видимых признаков сухости, со здоровым блеском;
2 стадия – легкая сухость, представленная небольшими сухими чешуйками, побледнением углов дерматоглифического рисунка;
3 стадия – умеренный ксероз, формируется картина «припудренной кожи», углы дерматоглифических треугольников приподнимаются;
4 стадия – выраженный ксероз, дерматоглифические треугольники приподнимаются над поверхностью кожи, формируя крупные чешуйки, огрубение и покраснение. Кожа сухая и шелушится.

Лечение и профилактика ксеродермии заключается в возможном устранении ее причины, терапии основного заболевания и в постоянном питании, увлажнении кожи. Обязательно достаточный питьевой режим, сбалансированное питание, обогащенное фруктами и овощами, отказ от вредных привычек, исключение длительного и систематического применения средств гигиены с ПАВ.

Наружная терапия

На сегодня не вызывает сомнений тот факт, что наружная терапия является патогенетически обоснованной и совершенно необходимой для каждого пациента, страдающего кожными заболеваниями.

Но в то же время рекомендации по наружной терапии, включая уход за кожей и правильное применение местных препаратов, до сих пор не нашли должного понимания у практикующих врачей и соответственно у пациентов. И в практике сводятся к назначению топических кортикостероидов (ТКС), ингибиторов кальциневрина и/или симптоматических средств в виде различных дерматологических прописей. Конечно же, умалить их достоинства в лечении дерматологических больных невозможно. Поскольку для дерматозов характерно изменение баланса между водой и липидами поверхности кожи, и как следствие – сильно сухая кожа. Становится очевидной необходимость применения вспомогательной базисной терапии. Также очевидно и то, что оба вида наружной терапии имеют симптоматическую направленность – увлажнение кожи и снятие зуда. Регулярное применение смягчающих и увлажняющих средств – залог успешности вспомогательного базисного лечения и при обострении и ремиссии кожного процесса. Обоснованием такого подхода служат такие доказанные факторы, как свойственная поврежденной коже ТЭПВ, нарушение баланса между водой и липидами поверхности кожи (в сторону их снижения), что ведет к развитию ксероза кожных покровов. Немало случаев эквивалентной эффективности смягчающих средств и топических кортикостероидов при лечении пациентов с атопическим дерматитом. В целом гидратация кожи и применение смягчающих/увлажняющих средств значительно повышают эффективность комплексной терапии кожных заболеваний и качество жизни больных.

Лечение сухой кожи сводится к местному лечению и уходу. Оно должно основываться на принципах корнеотерапии: физиологический состав средств для кожи; принцип outside-in-therapy – наружное применение физиологичных по составу средств, идентичных по биохимии с кожей, которые будут оказывать более эффективное воздействие, чем средства, действующие изнутри – inside-out-therapy; исключение деструктивных эффектов на роговой слой. Напомним, что корнеотерапия – это возможность восстановления рогового слоя, улучшение функции эпидермального барьера и гомеостаза кожи.

Регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств важно для кожи, что подтверждено доказательной медициной в ряде рандомизированных исследований. Термин «смягчающее средство» не равно понятию «увлажнение сухой кожи». Известно, сухость кожи связана с нарушением ее барьерной функции, что имеет место не только при атопическом дерматите, но и ихтиозе, контактном дерматите. Однако ксероз или сухость и нарушение барьерной функции кожи характеризуется различными биохимическими, физико-химическими и морфологическими изменениями. Особенность этих процессов и лежит в основе развития нового направления в терапии кожных заболеваний.

Эффективность увлажняющих средств зависит от дозы, рН кожи и от комплаенса пациентов. Входящие в состав увлажняющих средств ингредиенты (эмульсификаторы, антиоксиданты и др.) после аппликации остаются на поверхности кожи, абсорбируются с последующим метаболизмом или исчезают с кожи. Помимо увлажнения влияют на барьерную функцию кожи и церамид-содержащие липидные компоненты, снижающие ТЭПВ через кожу, делающие ее менее чувствительной к ирритантам и контактным аллергенам. Широкий арсенал лечебно-косметологических линий имеют специальные лечебные и гипоаллергенные средства для ежедневного использования.

Гидратация и увлажнение сухой кожи лица являются ключевыми методами лечения всех стадий ксероза при различных кожных болезнях. Увлажняющие и смягчающие препараты даже могут оказать своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания и позволяют заметно сократить объем медикаментозной терапии. Эти средства применяют с утра и на протяжении всего дня до нескольких раз, а также обязательно после ванны и душа, тогда как ТКС один – два раза в день.

В заключение
Необходимо подчеркнуть, что сухая кожа – это один из типов в классификации, а сухость – важный и частый симптом острых и хронических дерматозов. Рецептурные аспекты корнеотерапии для ухода за сухой кожей при лечении и профилактике кожных заболеваний дают восстановление эпидермального барьера и ее нормальной функции, закрепление ремиссии при различных дерматозах, в том числе и ксерозе, и дерматокосмецевтика, как инструмент корнеотерапии, в арсенале врача является ключом успеха персонализированной медицины.  Принципы корнеотерапии и правильная тактика рационального лечения при кожных болезнях позволят достичь длительной ремиссии заболевания и улучшат качество жизни больных.

Сания Оспанова, дерматовенеролог, дерматокосметолог, к. м. н., доцент кафедры дерматовенерологии, аллергологии и иммунологии КазМУНО, Алматы