С какими основными типами гиперпигментаций врачи сталкиваются чаще всего? Как правильно вести пациентов c диагнозом гиперпигментация кожи? На что следует обращать особенное внимание, назначая терапию? Какие методы коррекции пигментации сегодня используются наиболее широко?

Каждый дерматолог/косметолог в своей клинической практике сталкивается с лечением пигментаций различного генеза. Лечение гиперпигментации вызывает определенные трудности. Устойчивость к терапии и частые рецидивы делают эту проблему достаточно сложной, несмотря на широкий спектр методов коррекции данной патологии.

Патогенез

Диагноз один – гиперпигментация кожи, причины возникновения заболевания могут быть разными. Гиперпигментации могут быть обусловлены различными факторами: генетическими, эндокринными, метаболическими, лекарственными, физическими и химическими. Поэтому при диагностике необходим сбор подробного анамнеза.

В клинической практике врачи сталкиваются с мелазмой (хлоазмой), эфелидами, солнечным лентиго, лекарственными меланодермиями и такими редкими токсическими состояниями, как меланоз Риля, токсическая меланодермия Габермана – Гоффмана и др.

Причины
- Эндокринные и метаболические нарушения
- Часто нарушения пигментации возникают на фоне беременности (пятна гиперпигментации, «маска беременных»), при наличии опухолей, продуцирующих меланостимулирующий гормон, болезни Адиссона, пеллагре.

Лекарственные препараты
По данным литературы, формированию меланодермий способствует прием некоторых антиаритмиков, антиконвульсантов, цитостатиков, псораленов, пероральных контрацептивов или нанесение на кожу веществ, обладающих фотосенсибилизирующим действием.

Профессиональная деятельность
Здесь речь идет о работе с тяжелыми металлами, нефтью и продуктами ее переработки, мышьяком, которые выступают в качестве фотосенсибилизирующего агента. Примером служат меланоз Риля и меланодермия Габермана – Гоффмана.

УФ-излучение, в том числе такие методы физиотерапии, как ПУВА или УФБ-311.
Воспалительные дерматозы
Так, гиперпигментация возникает в результате регресса высыпаний при акне, атопическом дерматите, красном плоском лишае, а также после косметических процедур (пилингов, лазерных шлифовок), так называемая поствоспалительная гиперпигментация. Данные состояния обычно не требуют терапии и самостоятельно регрессируют с течением времени.

Исходя из сказанного, необходимо в первую очередь выявлять причину гиперпигментации. Чаще пациенты обращаются к врачам по вопросам мелазмы, солнечного лентиго и пигментации неясного генеза.

Мелазма (хлоазма) – приобретенный гипермеланоз. Патогенез гиперпигментации связан с активностью эстрогенов, прогестерона и лютеинизирующего гормона. Колебания гормонального фона обычно бывают вызваны беременностью, приемом пероральных контрацептивов, а также опухолями яичников. Меланоциты содержат рецепторы эстрогенов, которые стимулируют активность этих клеток. Болеют преимущественно женщины, однако хлоазма встречается и у 10% мужчин. Это связано с повышением в их гормональном профиле лютеинизирующего гормона и снижением тестостерона. Имеются данные о влиянии УФ-излучения на формирование мелазмы и о генетической предрасположенности к этому процессу.

Клиническая картина мелазмы представлена пятнами неправильных очертаний, коричневой окраски, расположенными чаще на коже лица (гиперпигментация кожи лица). Шелушение при этом отсутствует.

Особенное внимание следует уделять пациентам с солнечным лентиго. Это связано с риском развития у них меланомы, базальноклеточной карциномы, актинического кератоза. Лентиго представляет собой участки гиперпигментации с неправильными очертаниями, диаметром от 0,5 до 1,5 см, коричневой окраски, часто сопровождающиеся гиперкератозом. Обычно на коже таких пациентов присутствуют другие признаки фотоповреждения, такие как эластоз и актинический кератоз. По данным литературы, в анамнезе у этих пациентов присутствуют множественные солнечные ожоги в возрасте до 18 лет.

А – солнечное лентиго у пациентки 29 лет, возникшее после солнечного ожога;  Б – солнечное лентиго у пациентки 72 лет.

Лечение

Ведение пациентов с гиперпигментацией включает три аспекта:

1. Ежедневное применение солнцезащитных средств. Рекомендованный SPF – более 50. Фотозащитные кремы используются вне зависимости от времени года и солнечной активности.
   Ежедневное применение фармакологических и косметологических средств с отбеливающим эффектом.
2. Косметологические процедуры при гиперпигментации, направленные на десквамацию эпидермиса или фотодеструкцию меланинсодержащих клеток.
3. Несмотря на широкий выбор марок, количество активных ингредиентов, способных воздействовать на патогенез гиперпигментации, ограничено. К ним относят азелаиновую кислоту, аскорбиновую кислоту, арбутин, экстракт солодки, койевую кислоту, топические глюкокортикостероиды, ретиноиды, гидрохинон.

Отбеливающие компоненты наружных препаратов

Хороший эффект продолжает демонстрировать азелаиновая кислота. Азелаиновая кислота ингибирует синтез ДНК и клеточное дыхание аномальных меланоцитов. Курс лечения составляет не менее трех месяцев. При этом необходимо помнить о местной реакции кожи (особенно на начальном этапе) в виде жжения, гиперемии, шелушения. Эти симптомы проходят самостоятельно в течение первой недели применения и не требуют прекращения терапии.

Широко используется в борьбе с гиперпигментацией аскорбиновая кислота. Она входит в состав средств лечебной косметики (например, в крем против гиперпигментации) или вводится мезотерапевтически (в технике напаж или микропапульно). Аскорбиновая кислота восстанавливает ДОФА-хром, ингибирует тирозиназу. Однако возможна аллергическая реакция на это вещество.

Наиболее эффективным препаратом остается гидрохинон – феноловый ингибитор тирозиназы, способный угнетать синтез нуклеиновых кислот меланоцитов. Накоплен большой опыт применения гидрохинона и установлено, что эфиры этого соединения вызывают гибель меланоцитов и необратимую депигментацию. В связи с этим его применение носит очень строгие ограничения в большинстве стран Европы.  (от автора: Для отбеливания кожи разрешено применение производных гидрохинона, например его моноэтилового эфира, но с ограничениями – в концентрациях не более 5% только для профессионального использования).

Ретиноиды вызывают десквамацию и стимулируют регенерацию корнеоцитов, ингибируют межклеточный транспорт меланосом и тирозиназу. Используются в составе косметических препаратов и ретиноевых пилингов. В первые дни применения могут спровоцировать небольшую воспалительную реакцию в виде жжения, гиперемии, шелушения, которая обычно быстро проходит.

А – мелазма на фоне беременности; Б – гиперпигментация на фоне приема лекарственных контрацептивов.

Дерматокосметологические методы

Лечение гиперпигментации в косметологии включает дерматокосметологические методы: пилинги, криодеструкцию, лазеры и др. Остановимся подробнее на некоторых из них.

При химическом воздействии пилинга происходит усиление десквамации и слущивание эпидермиса, содержащего избыточное количество меланина. При этом необходимо дополнительное применение космецевтических средств (ингибиторов меланогенеза) с целью воздействия на вновь синтезированные клетки эпидермиса. При лечении гиперпигментации обычно используют гликолевую, молочную, койевую и фруктовые кислоты. Гликолевая кислота характеризуется самыми маленькими размерами молекулы и, следовательно, глубже проникает в дерму. Лечение гиперпигментации на лице включает проведение процедуры пилинга, который проводится курсом 7–10 процедур, 1 раз в 7–10 дней в осенне-зимний период.

При локализации очагов в области рук и плечевого пояса рекомендовано проведение салицилового пилинга, часто в сочетании с топическим третиноином.

С осторожностью применяют пилинги с трихлоруксусной кислотой (ТСА). Принцип их действия тот же – десквамация меланинсодержащих слоев эпидермиса. Но следует помнить, что при возрастании концентрации этой кислоты увеличивается вероятность поствоспалительной пигментации, поэтому необходимо анализировать фототип кожи пациента и концентрацию ТСА.

Необходимым условием при проведении курса пилингов является ежедневная фотозащита (препараты с SPF 15 и более).

Для лечения фотостарения и лентиго применяют криопилинг и криодеструкцию жидким азотом. Основной проблемой при локальной криодеструкции является формирование гиперпигментированного венчика по периферии зоны воздействия вследствие регресса воспалительной реакции.

Новая эра лечения пигментаций началась с применения лазеров. В основе действия CO2 лазера лежит неселективное выпаривание меланинсодержащих клеток. CO2 лазер применяется фокусно или на всю зону, что способствует не только регрессу пигментаций, но и редукции мелких морщин и улучшению качества кожи.

Перспективным направлением является фототермолиз гиперпигментированных очагов. Для этого применяется александритовый лазер (755 нм), лазер на красителях, Er:YAG-лазер (2940 нм). Эрбиевый лазер с энергией 5,1–7,6 Дж/см2 рекомендован для резистентной к терапии мелазмы.

Получены данные о регрессе эфелид и лентиго у 75% больных при применении IPL-системы. Это фотосистема с широкополосным длинноимпульсным светом, в основе ее работы лежит принцип селективного фототермолиза. Однако фракционная лазерная обработка может сама индуцировать развитие гипопигментации, поствоспалительной гиперпигментации, особенно у лиц с III–V фототипами кожи по Фитцпатрику.

Есть данные об успешном применении микроплазменной радиочастотной технологии, основанной на превращении газообразного азота в плазму посредством радиочастотной энергии. Плазма вызывает абляцию эпителия, его реэпителизацию и дермальное ремоделирование коллагена. Существуют работы об успешном применении этого метода для коррекции рубцов. Согласно данным, полученным профессором О. Ю. Олисовой и соавт., 3–5 сеансов микроплазменной радиочастотной терапии приводят к регрессу пигментации более чем на 51% у 32 из 35 пациентов.

Лечение гиперпигментации является сложной задачей, хорошего эффекта при решении которой можно добиться только благодаря комплексному и индивидуальному подходу.

Фото 1. Пациентка К.: а – до; б – через месяц после комплексной коррекции солнечного лентиго и удаления дермального невуса.

Клинический случай
Пациентка К., 36 лет. Обратилась в клинику с жалобами на очаг пигментации в височной области.

Из анамнеза. Известно, что очаг пигментации появился после солнечного ожога год назад. Самостоятельно не лечилась. Пигментация усиливалась, образование со временем видоизменялось, в связи с чем пациентка и обратилась к нам в клинику.

При осмотре было произведено дерматоскопическое исследование для исключения злокачественности образования.

Диагноз. Солнечное лентиго.

Назначения. Процедуры при гиперпигментации  проводились в несколько этапов. На начальном этапе были назначены сыворотка и крем, содержащие гликолевую, салициловую, аскорбиновую кислоты и экстракт корня солодки (курс – 6 месяцев). Далее очаг был обработан александритовым лазером с длиной волны 755 нм. Также пациентке по ее желанию был удален интрадермальный невус в околоушной области.

Результат. Эффективность терапии может быть охарактеризована как высокая. На месте удаленного дермального невуса есть пятно, которое со временем побледнеет (фото 1).

Рекомендации. Пациентке рекомендовано избегать воздействия солнечных лучей и использовать солнцезащитные средства с SPF 30+.

Екатерина Вертиева, к. м. н., дерматовенеролог Клиники кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова УКБ 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова; Ольга Олисова, д. м. н., профессор, зав. кафедрой кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва