В повседневной практической работе дерматокосметологу приходится часто встречаться с симптомокомплексом так называемой чувствительной кожи лица

Еще в начале XX века легендарная основательница крупнейшей косметической империи Helena Rubinstein выделила 4 типа состояний кожи: жирная, сухая, смешанного типа и чувствительная. Данная классификация, однако, не учитывала всех характеристик, свойственных коже человека, которые встречаются в практике врача-дерматокосметолога, поэтому позже L. Baumann была разработана более полная классификация (BSTS). В ее основе лежат 4 основных характеристики: жирность/сухость; чувствительность кожи/резистентность; пигментация/отсутствие пигментации, морщинистость/гладкость.

Данные 4 характеристики кожи, не являясь взаимоисключающими, позволяют выделить 16 возможных подтипов кожи(см. таблицу).

Использование данной классификации позволяет провести более точную оценку состояния кожи с учетом всех параметров и выбрать наиболее эффективное дерматокосметологическое средство для достижения оптимального лечебного и эстетического эффекта.

О чувствительной коже (ЧК) как клиническом синдроме впервые было написано H. Thiers в 1960-х годах. Далее в 1970-х годах P. Frosch и A. Kligman был применен протокол клинической оценки ЧК с использованием теста с молочной кислотой, нанесение которой вызывает ощущение зуда и покалывания. В конце 1980-х H. Maibach и соавторами было высказано мнение, ставящее под сомнение правдоподобие концепции ЧК из-за вариабельности ряда мнений по сравнению с количеством данных, имевшихся на тот момент. Однако в последние годы в исследованиях, посвященных ЧК, был достигнут существенный прогресс и, согласно современному мнению, ЧК широко признана в качестве клинического синдрома.

Таким образом, в настоящее время под синдромом ЧК (СЧК) понимают меньшую устойчивость или большую реактивность кожи в ответ на обычные внешние и/или внутренние стимулы, которые нельзя рассматривать в качестве обычных раздражителей (ирритантов). Клинически СЧК характеризуется прежде всего разнообразными субъективными ощущениями (жжением, покалыванием, чувством стягивания, зудом, парестезией, жаром). У половины пациентов субъективная симптоматика сопровождается слабовыраженными объективными симптомами воспаления кожи. Следовательно, ЧК можно охарактеризовать как гиперреактивную кожу на обычные внешние и внутренние воздействия.

Чаще всего СЧК развивается на коже лица (лоб, носогубная складка, скуловая дуга, подбородок, верхняя губа). Иногда наблюдается чувствительная кожа вокруг глаз. Это, скорее всего, связано с большим количеством косметических средств, используемых на лице, тонким роговым слоем, обилием нервных рецепторов и волокон. Наиболее чувствительная область – носогубная складка, далее по убыванию следуют область подбородка, лба и верхней губы. Реже гиперреактивность кожи наблюдается на кистях, верхней части головы, верхней половине груди, гениталиях.

Факторы, способствующие формированию СЧК

Пол (женщины чаще мужчин сообщают о ЧК). По данным ряда авторов, распространенность СЧК среди женщин составляет около 51%, среди мужчин – 38%. Это связано с большей толщиной эпидермиса у мужчин и меньшим влиянием гормональных факторов, ведущих к увеличению реактивности кожи у мужчин по сравнению с женщинами.
Возраст – наиболее часто люди с чувствительной кожей находятся в возрастном диапазоне – 18–50 лет, с возрастом СЧК уменьшается (так, наиболее часто ЧК встречается в возрасте 21–25 лет – 47%, далее идет на спад и в возрасте 51–55 лет встречается уже в 20,8% случаев). Данный фактор связан с уменьшением плотности нервных структур кожи в процессе старения.
Стрессы – еще одна причина повышенной чувствительности кожи. Они  усиливают нарушение нейрорецепторного аппарата кожи путем повышения чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам (субстанции Р) и увеличения секреции фактора роста нервов (NGF – nerve growth factor).
Конституциональные факторы, такие как генетически детерминированная склонность к ваготонии и связанная с этим реактивность сосудов кожи, нарушение кожного барьера (истончение, снижение увлажненности рогового слоя), высокая трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ), снижение содержания сфинголипидов как следствие – повышение чувствительности кожи.
Экологические факторы (холод, ветер, смена температур, ультрафиолет, сухой воздух). Так, В-спектр ультрафиолетового излучения может вызвать экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (VERG – vascular endothelial growth factor), основным источником которого в коже являются кератиноциты, а также может увеличить продукцию провоспалительных цитокинов.
Пищевые раздражители (алкоголь, пряности, кофеинсодержащие продукты), усиливающие реактивность сосудов.
Дерматологические заболевания (атопический, аллергический дерматиты, розацеа).
Таким образом, в патогенезе СЧК принимают участие три основных механизма, связанных между собой: нарушения барьерных свойств и нейрорецепторного аппарата кожи, а также персистирующее воспаление, обусловленное дерматологическими заболеваниями.

Барьерные свойства кожи нарушаются из-за уменьшения количества липидов между роговыми чешуйками в роговом слое, что является одной из причин ее чувствительности

Нарушение кожного барьера

Барьерные свойства кожи обеспечиваются в основном эпидермисом. Особую роль играет роговой слой, в котором устанавливается хрупкий баланс между содержанием воды в окружающей среде и самом роговом слое. Для поддержания нормальной увлажненности рогового слоя существуют высокоспециализированные, уникально организованные межклеточные липиды: церамиды, гликосилкерамиды, фосфолипиды, холестерол, жирные кислоты, сфингоидные основания и др. Они формируют основной барьер, препятствуя ТЭПВ, а также играют роль особого межклеточного цементирующего матрикса, обеспечивающего прочность сцепления постклеточных структур рогового слоя, гарантируя тем самым целостность кожи. Описаны 8 классов церамидов: 6 свободных, не связанных с корнеоцитами, и 2 основных класса церамидов, ковалентно связанных с поверхностью корнеоцитов (классы А и В). Состав церамидов в роговом слое очень вариабелен и зависит от расы, возраста, наличия соматических заболеваний, факторов окружающей среды и др. К функциям церамидов также относят регуляцию темпов десквамации, влияние на дифференцировку кератиноцитов. Формирование на поверхности кожи водно-липидной мантии, содержащей в своем составе липиды рогового слоя, кожное сало, секрет потовых желез, также обеспечивает барьерные свойства кожи.

Барьерные свойства кожи нарушаются из-за уменьшения количества липидов между роговыми чешуйками в роговом слое, отсюда и высокая чувствительность кожи. Это возможно из-за постоянного использования агрессивных детергентов и при ряде дерматозов (розацеа, экзема, атопический дерматит). Так, при экземе обнаружено снижение биосинтеза всех эпидермальных липидов, свободных церамидов 3, 6 и С1-линолеата, а при атопическом дерматите зарегистрировано снижение церамидов 1, связанных с линолевой кислотой. Нарушение со стороны липидов рогового слоя и ТЭПВ приводит к усилению проницаемости кожи, в том числе и для триггерных факторов. У лиц с генетически обусловленной ЧК обнаружен более тонкий роговой слой и показана его большая проницаемость для разных веществ как с высокой (спирт, эфир), так и с низкой (мочевина, глюкоза и др.) константой проницаемости. Последнее необходимо учитывать при назначении наружного лечения, кроме того, косметика для чувствительной кожи лица должна быть тщательно подобрана.

Нарушения нейрорецепторного аппарата

Особенностями нейрорецепторного аппарата кожи являются обилие афферентных и эфферентных волокон, а также инкапсулированных нервных окончаний. Афферентные волокна, ответственные за восприятие импульсов извне, связаны с инкапсулированными нервными окончаниями (пластинчатые тельца Фатера – Пачини, концевые колбы Краузе, осязательные тельца Руффини, осязательные тельца Мейснера, генитальные тельца Догеля и др.), располагающимися в дерме и являющимися механорецепторами. Афферентные волокна также связаны со свободными окончаниями (ноци- и термоцепторами), представленными в эпидермисе и дерме. Передача нервного импульса осуществляется посредством нейромедиаторов, которые в коже представлены веществом Р и пептидом, синтез которого кодируется геном кальцитонина (CGRP – calcitonin gene-related peptide). Было показано, что субстанция Р вызывает вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток. Установлено, что повышенный выброс нейротрансмиттеров отмечается при психоэмоциональных стрессах, патологических процессах в коже и вызывает активацию продукции провоспалительных цитокинов и, как следствие, усиление воспалительной реакции. Повышенная чувствительность разных структур кожи наблюдается к выбросу нейротрансмиттеров при СЧК, а также при розацеа, акне, атопическом дерматите и ряде других дерматозов.

Кроме того, в современных исследованиях было показано, что в роговом слое ЧК было обнаружено высокое содержание NGF. Этот пептид сенсибилизирует чувствительные рецепторы к разным тепловым, механическим и химическим стимулам, что способствует индукции зуда и других субъективных ощущений.

Коморбидность воспалительных дерматозов

Известно, что агрессивные факторы окружающей среды провоцируют выработку кератиноцитами и клетками Лангерганса провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли -α, интерлейкин-1, ответственных за сосудистую реактивность при транзиторной эритеме. При стойкой эритеме отмечается гиперэкспрессия кератиноцитами фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF). VEGF по химической структуре является гликопротеином. Известно, что VEGF взаимодействует с рецепторами на поверхности эндотелиоцитов кровеносных сосудов, итогом чего является образование новых сосудов. VEGF увеличивает сосудистую проницаемость в 50 000 раз сильнее, чем гистамин. Кроме того, VEGF стимулирует синтез ферментов – коллагеназ или матриксных металлопротеиназ, способных разрушить волокнистые структуры дермы, освобождая место для роста новообразованных сосудов. Действие VEGF описано при ряде заболеваний (розацеа, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, некоторые сосудистые опухоли и др.). Кроме того, имеются указания на повышенную продукцию простагландина Е2, лейкотриена В4 и других медиаторов воспаления при некоторых дерматозах, сопровождающихся повышенной ЧК. Воспаление сопровождается выработкой свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению клеток кожи.

В связи с трудностью диагностики СЧК в единой международной классификации этого синдрома нет.

Существует ряд разных классификаций, описывающих типы чувствительности кожи, приводим некоторые из них:

I. Классификация по H. Lev-Tov, K. Maibach

1. Видимые дерматозы:

a) экзема;
b) атопический дерматит;
c) розацеа;
d) себорейный дерматит.

2. Временно видимые дерматозы:

a) контактный и фотоконтактный дерматит;
b) неиммунная и иммунная контактная крапивница.

3. Невидимые дерматозы:

a) объективное раздражение;
b) субъективное раздражение;
c) дисморфофобия.

II. Классификация по L. Baumann

Тип I (S1) – acne, характеризуется наличием комедонов и воспалительных акне.
Тип II (S2) – rosacea, характеризуется быстрым развитием эритемы лица в ответ на острую пищу, эмоции, высокую температуру воздуха и др.
Тип III (S3) – кожа, характеризуется субъективными ощущениями жжения, зуда, покалывания в ответ на любые раздражающие стимулы.
Тип IV (S4) – кожа с нарушенными барьерными свойствами, контактный и ирритантный дерматит.

III. Классификация французского научно-исследовательского центра

Тип I. Гиперреактивность обусловлена приемом алкоголя, некоторых пищевых продуктов, стрессом, резкой переменой температуры окружающего воздуха.
Тип II. Неприятные субъективные ощущения и объективные феномены появляются во время нахождения на холоде, на ветру, под кондиционером.
Тип III. Соответствующие проявления возникают в случае использования косметики, умывания мылом.
Тип IV. Отмечается развитие симптомов ЧК, связанных с менструальным циклом или при наступлении менопаузы.

Высокая трансэпидермальная потеря воды – один из факторов, способствующих формированиюсиндрома чувствительной кожи

Ведение пациентов

Тактика врача при лечении ЧК зависит от установленного диагноза. Безусловно, показана патогенетическая терапия основного дерматологического заболевания. Особое внимание следует уделить выбору средств ежедневного базового ухода за кожей чувствительных зон. Средства для чувствительной кожи лица должны быть из линейки профессиональных марок по уходу за ЧК. Ингредиенты лечебно-косметического средства должны гармонично сочетаться с выбранными медикаментозными препаратами и оказывать синергическое действие на подавление клинических симптомов заболевания. Основной целью применения таких средств является снижение чувствительности кожи к экзо- и эндогенным факторам окружающей среды. Для достижения этой цели необходимо восстановить содержание липидов рогового слоя, восстановить структуру и функцию кожного барьера, уменьшить ТЭПВ, что повысит активное увлажнение и восстановление pH кожи, и тем самым уменьшит выраженность субъективных ощущений и воспалительной реакции. Это позволяет не только добиться быстрого наступления терапевтического эффекта, но и закрепить результаты терапии, а также восстановить эстетические свойства кожи, а значит, и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Мария Каиль-Горячкина, к. м. н.; Татьяна Белоусова, доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва