Химический пилинг стал классическим базовым методом косметологии, настолько подробно описанным, что порой осложнения и побочные эффекты при его применении воспринимаются как неожиданные. Так ли это? И в чем причина их непредвиденного появления?

Химический пилинг – один из наиболее подробно и детально исследованных методов современной косметологии, применение которого для решения проблем кожи было известно еще в Древнем Египте. Научное изучение этой темы началось в конце XIX века с описания немецким дерматологом Паулем Унной (Paul Unna) действия таких отшелушивающих веществ, как трихлоруксусная, салициловая, феноловая кислоты, резорцин. К сегодняшнему дню в распоряжении косметолога широчайший спектр пилингующих агентов, действие которых исследовано с самых разных точек зрения – фармакологических свойств, сочетаемости, физиологических ответных реакций кожи, показаний и противопоказаний к применению и т. д. Все это, по мнению многих специалистов, позволяет считать химический пилинг методом наиболее прогнозируемым как по лечебному действию на кожу, так и по возможным предполагаемым реакциям с ее стороны. Процедура пилинга настолько прочно вошла в косметологическую практику, что воспринимается сегодня как привычная составляющая профессионального ухода за кожей. И тем не менее осложнения после этих процедур отнюдь не эксклюзивное явление. И недоуменный вопрос по поводу их возникновения («Ведь все было проведено по правилам!») требует разъяснений, почему даже деликатный пилинг, подобранный согласно фототипу кожи и решаемой проблеме, проведенный в строгом соответствии с протоколом процедуры, приводит иногда к неадекватной реакции кожи. Всегда ли дело в ошибке врача или здесь есть и «заслуга» самого пациента?

Неадекватно собранный анамнез как причина не делать пилинг кожи

В медицине важность тщательного сбора анамнеза не подлежит сомнению, однако его полнота зависит не только от врача, но и от информированности пациента о своем состоянии и от степени его откровенности. Расспрашивая пациента, нельзя упустить ряд моментов, важных с точки зрения развития осложнений:

1. – перенесенные вирусные инфекции, особенно герпес в анамнезе;
2. – принимает ли пациент препараты ретинола, некоторые гормональные средства. В частности, прием препаратов ретинола, влияющих на процессы кератинизации и уровень секреции сальных желез, в большинстве случаев ведет к развитию сухости кожи, в высоких дозировках и при длительной терапии – к развитию ретиноидного дерматита и сопутствующей эритемы, что, в свою очередь, является весомым доводом не использовать химический пилинг, и даже противопоказанием к этой процедуре.
3. – страдает ли пациент гипотиреозом, сахарным диабетом, проходит ли он супрессивную терапию гормональными препаратами, принимает ли глюкокортикостероиды. Прием данных препаратов или наличие того или иного гормонального статуса сказывается на клиническом состоянии кожи и может являться прямым и значимым противопоказанием к любому химическому воздействию;
4. – склонен ли пациент к аллергическим реакциям вообще, как на него влияет, например, фруктовый пилинг и его компоненты в частности;
5. – предыдущий опыт пациента в плане применения химических пилингов (реакции кожи, возникновение и характер побочных явлений и осложнений);
6. – какими косметическими средствами пользуется пациент для домашнего ухода за кожей, входят ли в их состав вещества, вызывающие истончение кожного барьера (фруктовые кислоты, ретинол).

Первые четыре позиции в этом списке являются известными противопоказаниями или ограничениями к применению химического пилинга. Да и сам пациент, как правило, хорошо осведомлен о перенесенных инфекциях, случаях возникновения у него аллергии, о препаратах, которые он принимает. Однако об имеющихся у него аллергических реакциях на тот или иной компонент пилинга он вряд ли знает. Можно ли предвидеть в этом случае реакцию его организма? В какой-то мере да, если провести перед пилингом местную аллергическую пробу. Однако нужно помнить, что ее информативность относительна, так как реакция зависит не только от самого аллергена, но и от его количества и площади нанесения.

Что касается косметологического опыта пациентов, то часто их просто не интересует информация о том, проводили им, например, миндальный пилинг или какой-то другой, они могут не помнить, что входит в состав их домашней косметики. Однако игнорирование такого рода сведений может стать ключевым фактором развития целого ряда осложнений: длительной эритемы и шелушения, воспалительного отека кожи и аллергических реакций, повышения чувствительности кожи и обострения угревой болезни, гиперпигментации,несмотря на абсолютно правильное проведение самой процедуры.

Важно также учитывать ослабление как общего иммунитета пациента вследствие различных стрессовых факторов (недавно перенесенного заболевания, утомляемости и др.), так и местного – иммунитета самой кожи (начиная с нарушения целостности кожного барьера вплоть до снижения иммунологического статуса на уровне отвечающих за первичный иммунный ответ клеток кожи). Этими причинами в ряде случаев объясняется подчас непонятная врачу неадекватная реакция на пилинг кожи (слишком затянувшийся процесс заживления, нередко с воспалительными осложнениями, впервые выявленной пигментацией, обострениями вирусной инфекции кожи).

Химический пилинг и причины осложнений после него по вине косметолога

При обучении проведению пилингов большое внимание уделяют тому, какой пилинг можно использовать, выбирают их в зависимости от возраста пациента и фототипа кожи, характера кожных изменений и насколько в тени могут оставаться такие проблемы, как особенности пилинга при том или ином морфологическом типе кожи, возможность проведения процедуры при наличии дерматологического заболевания, индивидуализация алгоритмов коррекции и пр. А ведь знание и учет таких моментов во многих случаях позволяет избежать недоуменных вопросов по поводу результатов пилинга. Остановимся на этих нюансах подробнее.

Учет морфологического типа кожи при подборе химического пилинга

Даже лучшие пилинги отличаются агрессивностью действия, хотя и в разной степени, поэтому безопасность и эффективность применения этого метода во многом зависят от того, какая кожа у пациента: нормальная, сухая, жирная, комбинированная или чувствительная.

Поясним на примере: на приеме у косметолога пациентка 34 лет со II фототипом кожи. Врач диагностирует наличие эпидермальных и мимических морщин, преимущественно параорбитальной зоны, а также области лба, морщин улыбки, неровный цвет, общее снижение тонуса и тургора кожи. Казалось бы, необходим поверхностныйпилинг 50% гликолевой кислотойс целью устранения имеющихся нарушений и профилактики развития дальнейших проявлений старения кожи, тем более что в анамнезе не отмечено ничего, что указывало бы на невозможность применения данного пилинга.

Что же должно в этом случае насторожить врача? Морфологический тип кожи – у пациентки тонкая чувствительная кожа. В результате даже при проведении процедуры строго по протоколу могут возникнуть нежелательные явления: выраженная эритема, шелушение, воспалительный отек кожи, а значит, и реабилитационный период будет довольно затяжным. Вполне вероятно и появление экссудативных осложнений (эрозий и/или мацераций), а они нередко провоцируют нарушение местного иммунитета с еще большим нарушением чувствительности кожи и усиление уже и так не очень благоприятной картины.

В приведенном примере пациентке с тонкой чувствительной кожей стоит сначала подготовить кожу к воздействию фруктовых кислот (в течение двух-трех недель в домашних условиях), либо применить гликолевый пилинг с кислотой более низких концентраций, либо назначить курс из специальных, предназначенных для такого типа кожи, пилингов (азелаинового, молочного, миндального, аргининового, салицилового низких концентраций, ретинолового в наноформулах, ферулового), предварительно проанализировав, какие пилинги подойдут лучше.

При тонкой чувствительной коже (или при куперозе) химический пилинг следует предварять лечением повышенной чувствительности кожи, например, с применением фототерапии (особенно показана при куперозе) как отдельно, так и в сочетании с биоревитализацией, активизирующей (восстанавливающей) иммунные свойства кожи. Кожа после пилинга должна восстановиться, поэтому по окончании курса назначается ревитализирующий домашний уход, соответствующий решаемым проблемам, а также прием витаминных комплексов или БАД (например, омега-3), способных повышать защитный барьер и иммунологические свойства кожи.

При куперозе химический пилинг следует предварять лечением повышенной чувствительности кожи, например, с помощью фототерапии.

Выбор типа пилинга, адекватного по патогенетическому механизму воздействия состоянию кожи с дерматологическими нарушениями и заболеваниями – гиперхромиями, акне, розацеа, себореей, демодекозом

Речь идет о способности компонентов пилинга влиять на процессы патогенеза данных заболеваний, встраиваясь в них на определенном этапе, и тем самым приводить к выздоровлению кожи или улучшению клинической картины. Например, адекватность салициловых пилингов при акне объясняется способностью салициловой кислоты подавлять секрецию кожного сала, тем самым предотвращая гиперкератоз в фолликулах и повышая эффективность комплексной терапии этого заболевания.

Следует отметить, что еще один механизм адекватности – это концентрация пилинга. Так, применив 50% гликолевый пилинг на коже, склонной к демодекозу, в 80–90% случаев можно вызвать его обострение, в то время как применение того же пилингующего агента, но более низкой концентрации не приводит к осложнению ситуации.

На коже, склонной к демодекозу, во избежание обострения ее состояния, не рекомендуется применение пилингов высокой концентрации.

Индивидуализация алгоритма проведения комплексной программы эстетической коррекции кожи

Опыт, практический и научный, доказал эффективность применения химического пилинга в комбинации с другими косметологическими методиками, в том числе сопровождающимися повреждением кожного покрова (инъекционными, аппаратными, например фракционным фототермолизом). Здесь важна не только последовательность выполнения процедур, что достаточно обоснованно описано в литературе. Применение пилингов и использование других косметологических методик должно идти с интервалами. Нужно обратить внимание на соблюдение рациональных промежутков между процедурами: интервалы необходимо устанавливать с учетом длительности восстановительного процесса и его протекания у конкретного пациента, иначе может наблюдаться и искажение терапевтического действия самого пилинга, и неадекватная реакция кожи на него.

Так, рекомендованный интервал между проведением поверхностного гликолевого пилинга и лазерной процедурой составляет 15–21 день, в зависимости от концентрации кислоты. Но перед назначением лазеротерапии по истечении этого срока необходимо сначала убедиться, что лицо после пилинга полностью восстановилось. В противном случае (в связи с индивидуальными особенностями организма пациента) следует удлинить рекомендуемый интервал между процедурами.

Чувствительность кожи к понижению температуры воздуха

Известно, что пилинг для лица лучше проводить в период, не характеризующийся активной инсоляцией, то есть зима – наиболее благоприятное время. Но при этом нельзя забывать, что холодовая эритема на коже, чувствительной к низким температурам, может дать своеобразную и усложненную клиническую картину. При диагностировании холодовой эритемы надо объяснить пациенту эту особенность его кожи, подождать, пока кожа адаптируется к температуре помещения, и только после этого начинать пилинг с кислотами. Это позволит избежать повышенной чувствительности кожи при проведении пилинга, то есть ее неадекватной реакции на концентрацию и глубину проникновения кислот, осложненного протекания постпроцедурного восстановления. Без подобной «тактики ожидания» неизбежна длительная постпилинговая эритема, а в некоторых случаях эрозия, мокнутие кожи и воспалительный отек.

Применение пилингов и осложнения после них по вине пациентов

Выше мы уже говорили о значении для безопасности и эффективности пилинга знания косметологом полного анамнеза пациента и о важности полученных от него сведений. Наличие хронических дерматозов, вирусных инфекций, опыт осложненных пилингов, прием медикаментов определенных групп, состав домашней косметики, нарушение иммунитета, аллергия, сроки инсоляции, применение не сочетаемых с пилингом процедур – все это может стать причиной осложнения, которое врач не смог предвидеть, так как пациент скрыл (или не знал) эту информацию. В таких случаях даже самый эффективный пилинг не возымеет заявленного действия.

Другой неблагоприятный момент обусловлен недобросовестным соблюдением рекомендаций врача по уходу за кожей в пред- и постпилинговый период. Нередко пациенты пренебрегают регулярностью применения средств, подготавливающих кожу к пилингу. Пациенты-мужчины забывают о предостережении косметолога и по привычке бреются утром в день проведения процедуры, что приводит кнеравномерному и более глубокому проникновению химического пилинга в кожу и к затяжному процессу восстановления, нередко осложненному фолликулитом.

Косметолог должен предупредить пациента о том, что бритье в день проведения пилинга может привести к затяжному восстановлению кожи, нередко осложненному фолликулитом.

Часто пациенты нарушают уход после пилинга, вопреки запретам косметолога, используют декоративную косметику и обычные средства ухода за кожей в ранний постпилинговый период, а это приводит к нарушению ее восстановления. Процесс реабилитации затягивается (в нормеон должен составлять от 3 до 7 дней после поверхностных пилингов и 10–14 дней после срединных).Наблюдается повышение чувствительности кожи, нередко возникают воспалительные осложнения, обязательно требующие терапии.

Категорически не рекомендуется перед пилингом или в ранний постпилинговый период пребывать на солнце. И тем не менее не редкость пациенты, которые чуть ли не сразу после процедуры спешат на пляж, ну а затем с поствоспалительной пигментацией – к косметологу. Или, «слегка» позагорав утром, днем идут на химический пилинг – остальное время отпуска уходит на лечение поверхностного (в лучшем случае!) химического ожога.

В особом внимании – и при назначении, и при проведении пилингов, и в восстановительный постпилинговый период – нуждаются эмоционально лабильные и психологически неустойчивые пациенты.

У таких пациентов действие пилинга может сопровождаться повышенной болезненной реакцией, можно ожидать и искажения классической картины течения пилинга с высоким риском развития разнообразных осложнений. И вряд ли стоит надеяться, что такой пациент будет соблюдать важные правила ухода за кожей в постпроцедурный период. Скорее всего, не удастся избежать его постоянного вмешательства в процесс заживления (насильственного ускорения послепроцедурного шелушения – экскориации «корочек»). В этих случаях неудивительна слишком длительная реабилитация кожи.

Мы рассмотрели причины нежелательных явлений после химической эксфолиации, не связанных с грубыми нарушениями методики и протоколов процедур. Речь шла о возникновении осложнений, которые подчас считают неожиданными. Однако в своем большинстве такие случаи непредсказуемы только на первый взгляд. Просто не все причины осложнений одинаково распространены, всегда на слуху и на виду, тем не менее их следует знать и не упускать из поля зрения при назначении химических пилингов.

Алина Пирогова, дерматолог, Москва