В последние десятилетия лечение акне привлекает внимание специалистов разных стран мира, и их усилия сосредотачивались на разработке алгоритмов избавления от угревой болезни.

Вопрос как лечить акне по-прежнему остается важным, несмотря на постоянное появление новых наружных и системных препаратов, эффективно воздействующих на многие звенья патогенеза этого дерматоза. Так, более 10 лет назад были сформулированы рекомендации Американской академии дерматологии (AAD), а в 2001 г. по инициативе ведущих специалистов из Европы и Америки был основан Международный альянс по лечению угревой болезни (Global Alliance Acne Treatment, GA). Цели его создания –  оптимизация научных исследований в этой сфере, практические рекомендации по терапии этой болезни, лечение акне у взрослых (в зависимости от пола, психоэмоционального статуса пациента, тяжести, распространенности процесса, склонности к рубцеванию и др.), дополнение алгоритмов лечения, исходя из результатов последних научных разработок. Итогом деятельности GA стала разработка рекомендаций (которые постоянно редактируются и дополняются) по ведению пациентов с угревой болезнью.

Под патронажем GA было также сформулировано положение о том, что угревая болезнь является «хроническим заболеванием, а не просто легко проходящим состоянием подросткового возраста».Доказательством этому следующие факты:

– пролонгированное течение;
– вспышки обострений и ремиссии;
– заболевание манифестирует острыми проявлениями или, наоборот, клиническая симптоматика появляется постепенно;
– заболевание существенно влияет на психологический и социальный статус, изменяет качество жизни больного.

На основании изложенного H. Gollnick и соавт. (2008) подчеркивают, что угревая болезнь в качестве хронического заболевания требует максимально раннего и эффективного лечения и что поддерживающая терапия акне часто необходима для достижения оптимального и стойкого эффекта.

Физиология сальных желез и патогенез акне

В последние годы представления специалистов пополнились новыми сведениями о физиологии сальных желез и патогенезе этого заболевания, нашедшими впоследствии отражение в практических рекомендациях.

В частности, исследования последних лет позволили сделать заключение, что сальная железа может считаться нейроэндокринно-воспалительным органом. Было доказано, что сальные железы регулируют независимые эндокринные и защитные функции кожи, в том числе метаболизм витамина D, и играют важную роль в гормональном старении кожи. Более того, было установлено, что себоциты способны к биосинтезу собственных андрогенов из холестерола.

Существенно расширились представления о защитной функции сальных желез. Так, выявлена их прямая и непрямая антибактериальная активность за счет сапиеновой жирной кислоты, входящей в состав кожного сала. Было показано, что сам себоцит вырабатывает противовоспалительные цитокины. Сальные железы также способны принимать участие в ответе кожи на стрессовую ситуацию посредством нейропептидов и меланокортинов.

Каковы причины возникновения акне? Современные исследования показывают, что факторами развития угревой болезни являются нарушения процессов кератинизации в области сально-волосяного аппарата и избыточная способность кератиноцитов к сцеплению, повышенная продукция кожного сала, гиперколонизация P. acnes и воспаление. Не так давно было доказано, что воспаление предшествует фолликулярному гиперкератозу. При этом одну из ключевых ролей отводят относительному дефициту линолевой кислоты. В работе J.S. Strauss и D.M. Thiboutot (1999) продемонстрирована обратная зависимость между темпом экскреции кожного сала и концентрацией в нем линолевой кислоты. В дальнейшем D.T. Downing и соавт. заключили, что низкая концентрация линолевой кислоты провоцирует дефицит необходимых жирных кислот в фолликулярном эпителии. Именно этот факт приводит, по мнению авторов, к нарушению барьерных свойств кожи, усилению проницаемости стенки комедона для факторов воспаления и фолликулярного гиперкератоза. Было показано, что дефицит линолевой кислоты ассоциирован с продукцией провоспалительного цитокина интерлейкина-1α. Оказалось также, что иммунные сдвиги и воспаление по типу ГЗТ присутствуют в сальной железе до фолликулярной кератинизации. Иммунный ответ обеспечивается CD4+ лимфоцитами и макрофагами, а продукция ими цитокинов активирует воспалительные сосудистые маркеры (молекулы адгезии и др.).

Воспаление акне

В свою очередь, появились новые сведения о роли Р.acnes в развитии воспаления. Продемонстрировано, что эти бактерии способны активировать специфические рецепторы на мембране воспалительных клеток. Компоненты клеточной стенки P.acnes связываются с так называемыми toll‑подобными рецепторами на мембране тканевых макрофагов, что стимулирует выработку различных цитокинов: ИЛ‑1β, TNF‑α, фактора хемотаксиса моноцитов (MCP‑1). Последний привлекает значительное число моноцитов, приводя к каскадному нарастанию концентрации перечисленных цитокинов. На фоне продолжающегося возбуждения toll‑подобных рецепторов ИЛ‑1β и TNF‑α способствуют синтезу моноцитами ИЛ‑8 (стимулирует хемотаксис нейтрофилов) и ИЛ‑12 (стимулирует переход Th0-лимфоцитов в Th1, т.е. образование активных CD4+ клеток). В итоге происходит активация Т- и В-клеточного звеньев иммунитета.

Полученные сведения, как уже указывалось, важны с практической точки зрения и нашли отражение в рекомендациях GA. Учитывая то, что воспаление предшествует фолликулярному гиперкератозу, наибольшую значимость приобретает использование препаратов, обладающих противовоспалительным эффектом. Известно, что выраженные противовоспалительные свойства присущи топическим и системным ретиноидам, а также азелаиновой кислоте, бензоил пероксиду (БПО) и антибактериальным препаратам (наружным и системным).

До недавнего времени для лечения акне использовали монопрепараты, причем очень часто – топические антибиотики. Было показано, что монотерапия антибиотиками провоцирует риск развития широкой резистентности P.acnes, а также Staphylococcus aureus. В этой связи GA рекомендовал отказаться от монотерапии этого заболевания топическими или системными антибиотиками.

В дальнейшем исследователи стали подчеркивать, что эта потенциальная резистентность может быть лимитирована комбинацией препаратов, действующих на различные звенья патогенеза акне. Высокая эффективность таких комбинаций в отношении резистентных P.acnes, а также в отношении воспалительных и невоспалительных акне была подтверждена большим количеством публикаций. В частности, еще в публикации 1988 г.  д-ра J. Leyden было показано, что комбинация БПО (бензоила пероксида) или третиноина с топическими антибиотиками достоверно более эффективна, чем БПО, третиноин или антибиотики по отдельности. Зарегистрировано достоверно более быстрое начало эффекта, уменьшение количества высыпаний, численности P.acnes, а также и содержания свободных жирных кислот в кожном сале. Комбинация третиноина (0,1%) с БПО (6% в средстве для умывания) приводила к быстрому уменьшению численности P.acnes без усиления раздражающего действия.

Аналогичные результаты были получены при использовании комбинации ретиноевой кислоты и антибиотиков, при этом авторами отмечено отсутствие характерного для лечения ретиноидами обострения. Применение комбинации тазаротена или третиноина с клиндамицином или БПО по сравнению с монотерапией тазаротеном или третиноином было более эффективным. Рандомизированное исследование J.E.Wolf и соавт. (2003), в котором наблюдали 249 пациентов с легким и среднетяжелым течением акне, продемонстрировало высокую эффективность комбинации адапалена с клиндамицином. Работы D.Thiboutot и соавт. (2005) также подтвердили высокую эффективность комбинации адапалена с топическим клиндомицином: к 12-й неделе лечения достоверно снижалось общее количество воспалительных и невоспалительных акне, было отмечено характерное быстрое начало эффекта без развития побочных явлений.

Таким образом, большинство авторов пришло к выводам, что комбинация топических ретиноидов с топическими антибиотиками охватывает как минимум три патогенетических фактора: комедогенез, размножение микроорганизмов и воспаление.

Терапия акне: эффективность комбинированных препаратов

В последние годы в мировой дерматологии широкое распространение получили готовые комбинированные наружные препараты, включающие два действующих средства, введенных в одну основу. Именно это способствует, по мнению многих исследователей, эффективному воздействию на максимальное количество звеньев патогенеза угревой болезни.

Наружная терапия акне с использованием ряда препаратов показала свою эффективность. Российские дерматологи имеют в распоряжении следующие готовые комбинации ретиноидов и антибиотиков: «Изотрексин» (GSK), включающий изотретиноин и эритромицин; «Клензит С» (Glenmark), включающий адапален и клиндомицин, а также недавно появившийся новый готовый комбинированный препарат «Эффезел» (Galderma), в состав которого входит адапален (0,1%) и БПО (2,5%). Таким образом, готовые комбинированные препараты признаны лидерами в современной наружной терапии угревой болезни.

Исходя из рекомендаций GA, при легком течении акне с преобладанием комедонов (так называемая комедональная форма акне) показаны топические ретиноиды, а при наличии папулопустулезных высыпаний – топические ретиноиды в сочетании с топическими антибиотиками и/или БПО.

При среднетяжелом течении к наружным препаратам первого выбора относят топические ретиноиды в сочетании с БПО, к системным – антибиотики или контрацептивные препараты с антиандрогенным эффектом у женщин.

При тяжелом течении препаратом выбора является изотретиноин.

Рекомендации подразумевают также альтернативные схемы лечения и поддерживающую терапию после достижения позитивных результатов основного курса.

Следует подчеркнуть, что рекомендации GA были сформулированы на основании анализа и обсуждения большого количества доказательных исследований. По результатам проведенных исследований было сформулировано три варианта ключевых рекомендаций: для пациентов с угревой болезнью, для врачей-дерматологов и для врачей других специальностей (из информационного письма членам GA).

Ключевые рекомендации для пациентов с угревой болезнью

• Раннее начало лечения угревой болезни крайне важно, так как помогает уменьшить вероятность таких осложнений, как рубцы.
• Существуют очень эффективные методы лечения этого недуга.
• Лечение может привести к быстрому исчезновению некоторых высыпаний, однако полноценный эффект от терапии займет определенное время.
• Если у вас кожа с акне, следует проконсультироваться у дерматолога.

Ключевые рекомендации для врачей-дерматологов

• Наружные ретиноиды применимы в большинстве схем лечения угревой болезни, так как они эффективно воздействуют на микрокомедоны и воспалительные элементы.
• Следует избегать монотерапии наружными и системными антибиотиками.
• Все формы акне, за исключением тяжелых, лечат наружными ретиноидами в сочетании с наружными антибиотиками.

Ключевые рекомендации для врачей других специальностей

• Наружные ретиноиды в сочетании с наружными антибиотиками являются терапией первого выбора при угревой болезни.
• Терапия акне должна начинаться как можно раньше и как можно более эффективными методами, чтобы уменьшить вероятность рубцевания и возникновения эмоциональных расстройств.

Это хроническое заболевание кожи, требующее как основного курса лечения, так и поддерживающей терапии.
Таким образом, новые взгляды на основные звенья в патогенезе акне расширили представления врачей о терапии этого заболевания. В настоящее время значимую роль играют комбинированные препараты. А накопленный мировой опыт позволил ведущим специалистам сформулировать алгоритмы лечения угревой болезни и емкие ключевые рекомендации, которые могут быть полезны дерматологам и косметологам в их повседневной практической работе.

Елена Аравийская, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова, руководитель курса по косметологии, член Global Alliance Acne Treatment, Санкт-Петербург