Терапия акне может длиться годами, не всегда принося ожидаемые результаты. Какую роль в выборе правильной тактики лечения играет бактериологическая и гормональная диагностика?

Угревая болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, являющееся результатом гиперпродукции кожного жира и закупорки гиперплазированных сальных желез с последующим их воспалением. Распространенность ее у подростков в возрастном диапазоне 12–21 год составляет 90%, у людей старше 21 года – 15% (NIAAMS Web site Niemeler V. et al, 1998).

Гиперандрогенные состояния

Кожа играет крайне важную роль в метаболизме стероидных гормонов, в том числе и андрогенов, действие которых осуществляется посредством специфических рецепторов, поэтому, чтобы лечение акне было успешным, прежде всего необходимо диагностировать гиперандрогенные состояния.

Гиперандрогения (ГА) – состояние, которое обусловлено повышенным воздействием андрогенов.

Виды ГА:

- истинная ГА: повышенная продукция андрогенов в яичниках или надпочечниках;
- периферическая ГА: чрезмерная трансформация тестостерона в дигидротестостерон в тканях;
- рецепторная ГА: повышенная чувствительность к андрогенам органов-мишеней;
- транспортная ГА: снижение «секс-связывающих белков»;
- ятрогенная ГА, связанная с приемом препаратов с андрогенным эффектом.

Практически всегда любая форма ГА сопровождается персистирующей угревой сыпью, гирсутизмом у 5–15% женщин, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) у 65–75% женщин.

Гормональные исследования, необходимые для диагностики ГА и определения ее вида (результаты исследований могут стать поводом для направления пациента к смежным специалистам для исключения органической патологии желез внутренней секреции):

- общий и свободный тестостерон, антимюллеров гормон – СПКЯ (редко повышение показателей может свидетельствовать об опухоли яичников);
- дигидроэпиандростерон-сульфат (повышение может свидетельствовать о наличии опухоли надпочечника или врожденной гиперплазии коры надпочечников);
- соотношение лютенизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона (повышение может свидетельствовать о СПКЯ);
- 17-оксипрогесторон (повышение его содержания может свидетельствовать о врожденной гиперплазии коры надпочечников);
- пролактин – гиперпролактинемия;
- свободный кортизол (повышение его содержания может свидетельствовать о наличии синдрома или болезни Кушинга).

Таким образом, дерматокосметологи на сегодняшний день часто оказываются первыми, кто может заподозрить серьезное заболевание и направить пациента к профильному специалисту.

Микрофлора при угревой болезни

Ссылаясь на научные исследования, можно утверждать, что бактерии не являются непосредственной причиной заболевания, но инициируют местную воспалительную реакцию. Однако длительное течение акне иногда обнаруживает нехарактерные для кожи бактерии-ассоцианты с выраженными патологическими свойствами. Для диагностики выполняют стандартный БАК-посев с антибиотикограммой.

Мой личный опыт показал, что из 31 пациента в возрасте 13–18 лет с угревой болезнью средней и тяжелой степени, за которыми велось наблюдение, у 38,7% диагностировали комбинированную микрофлору.По степени доминирования были определены следующие бактерии: S. aureus, P. vulgaris, P. auruginosa, C. xerosus и E. coli. Интересно, что все изолированные штаммы P. auruginosa были резистентными к рокситромицину, спирамицину, кларитромицину, клиндамицину, эритромицину, цефтриаксону.

У 61,3% наблюдаемыхбыл диагностирован один вид микрооргнизмов: 26,3% – P. acnes, 42,1% – коагулазонегативные стафилококки, 15,8% – облигатные анаэробы Bacteroides spp., 10,5% – S. pyogenes и 5,3% – С. хerosis, которые показали высокую чувствительность к спирамицину, клиндамицину, цефтриаксону. Из этого можно сделать вывод, что пренебрегать бактериологической диагностикой при угревой болезни не стоит. Микрофлора кишечника и акне взаиосвязаны. Следует опираться на показатели антибиотикограммы, поскольку верный подбор антибактериального средства сокращает время клинического выздоровления.

В чем причины возникновения акне? При попадании бактериальных токсинов в дермальный слой кожи возникает миграция лимфоцитов в очаг воспаления, активация системы комплимента, позитивный таксис нейтрофильных лейкоцитов. Нейтрофилы способны выделять литические ферменты, способствуя еще большему повреждению эпителия фолликула. В результате выраженного воспалительного процесса образуются свободные радикалы кислорода, гидроксильные группы, супероксиды перекиси водорода. На более поздних стадиях при разрушении стенок выводных протоков или сальной железы в процесс вовлекаются макрофаги и гигантские клетки.

Одним из инициаторов воспаления является паразит железница угревая (Dеmodex folliculorum), которая может активно паразитировать только при попадании на себорейные участки кожи, где повышена продукция кожного жира. На других участках кожи она не живет. Доказать роль демодекса как причины или фактора, провоцирующего обострение акне, возможно только одним методом – исключив его.

Лечение акне

Системная терапия

Препаратами выбора в первую очередь являются тетрациклины, для беременных и кормящих женщин – эритромицин (но следует помнить о высокой резистентности к макролидам на территории постсоветского пространства). Также свою эффективность, сопоставимую с тетрациклином, демонстрирует триметоприм в дозе 400–600 мг/день. Хороший ответ на лечение мы получаем при назначении 100 мг/день доксициклина курсом до 30 дней. Цефалоспорины применяются в порядке исключения ввиду их плохого проникновения в сальноволосяной аппарат из-за выраженного гидрофильного свойства. В лечении приветствуется  системная терапия акне. На последней сессии ЕАДВ (Европейская академия дерматологии и венерологии) (2016, Австрия, Вена) были четко сформулированы следующие рекомендации: избегать монотерапии одним препаратом, ограничивать длительность приема антибиотиков, учитывать результаты бактериологического исследования содержимого пустул с определением чувствительности к антибиотикам, использовать комбинацию антибиотиков с бензола пероксидом.

Применение системных глюкокортикостероидов оправданно при ГА надпочечникового генеза, когда повышение сывороточного дигидроэпиандростерона-сульфата сочетается с дефицитом 11- или 21-гидроксилазы. Низкие дозы преднизолона (5 мг/день) или метилпреднизолона (4 мг/день) назначают для подавления производства андрогенов надпочечниками.

Женщинам со СПКЯ показан прием антиандрогенов. Но при назначении тех или иных пероральных контрацептивов необходимо учитывать вопросы репродукции. Для этого обязательно включать в команду врачей эндокринолога и гинеколога.

В настоящее время при тяжелых степенях угревой болезни назначают системный изотретиноин – единственный препарат, влияющий на все звенья патогенеза этой болезни. Применение этого средства может быть ограничено в связи с его тератогенным эффектом и риском побочных явлений (хейлита, сухости кожных покровов, артралгии, миалгии, повышения СОЭ, нарушения липидограммы). Контроль печеночных проб при приеме изотретиноина 1 раз в 4 недели обязателен.

Топическая терапия

Для местной терапии угревой болезни в первую очередь применяют следующие препараты и их комбинации:

– бензоила пероксид – в концентрации 2,5% и 10% в чистом виде или в комбинациях с серой, нитромидазолами, гликолевой кислотой, лактатом цинка;
– антибиотики – тетрациклины, эритромицин или клиндамицин в концентрации 1–4%;
– азелаиновая кислота (крем или гель, 20%);
– ретиноевая кислота (0,01–0,05%);
– сульфаниламиды;
– резорцинол (2%) в комбинации с серой (5%);
– салициловая и борная кислоты (1–2%).

Наружная терапия акне играет важнейшую роль и является обязательной при проведении системной терапии, но при ее назначении следует учитывать сезонность, так как некоторые активные ингредиенты препаратов могут вызывать фотосенсибилизацию кожи.

Результативным является применение химических пилингов: салицилового, трихлоруксусного, пилинга Джесснера.

Уход за проблемной кожей

Каждодневный уход должен заключатся в регулярном (не менее 2 раз в день) очищении кожи с помощью специальных средств (средства от акне), а также в нанесении гелей, кремов, сывороток, эмульсий с маркировкой «Не камедогенно». Зачастую дневные препараты содержат матирующие (на промежуток от 4 до 12 часов) и себорегулирующие ингредиенты. Вечером применяют средства с АНА или LHA.

Подводя итог, необходимо акцентировать внимание на том, что при угревой болезни порой невозможно достичь долгой и стойкой ремиссии только при помощи косметической коррекции. В моей практике встречаются пациенты, которые десятилетиями занимаются лечением и не получают должного результата, утратив всякую веру в выздоровление. Рациональный медицинский подход в диагностике и лечении данного заболевания является наиважнейшей задачей врача.

Клинический случай 1
Пациент П., 16 лет. Обратился с жалобами на гнойные высыпания на коже спины (кистозное акне на спине) (фото 1).

Из анамнеза: пациент впервые отметил появление высыпаний в возрасте 14 лет. Изначально это были «красные прыщики», которые после проведения неоднократных чисток заполнились гноем и стали твердыми на ощупь.

Диагноз: угревая болезнь, осложненная микст-инфекцией.

Назначения: основываясь на результате БАК-посева, была выявлена нехарактерная микрофлора с выраженными патологическими свойствами. На данный момент пациент получает первую линию терапии:

Комбинация офлоксацина (400 мг) 1 раз в день, курс – 21 день, доксициклина (50 мг) 1 раз в день, курс – 30 дней.
«Симбитер» по 1 саше 2 раза в день, курс – 30 дней.
«Гепаклин» по 1 капсуле 3 раза в день, курс – 30 дней.

Результат. На настоящий момент пациент продолжает принимать препараты. Клинический случай приведен для демонстрации важности диагностики бактериального компонента воспаления, позволяющей назначить корректное лечение с целью устранения патогенной микрофлоры.

Фото 1. Пациент П., 16 лет, с диагнозом: угревая болезнь, осложненная вторичным присоединением микст-инфекции (E. coli, P. vulgaris, Candida alb., Klebsiella pneumoniae).

Клинический случай 2
Пациент Т., 1,5 месяца. За помощью обратились родители. Ребенку был поставлен диагноз «атопический дерматит». Маму смущало наличие прозрачной жидкости в высыпаниях, что и послужило поводом к обращению.

Из анамнеза: мелкие высыпания на щеках появились с 3-й недели жизни младенца. Высыпания «не реагировали» на кормления, прием гигиенических процедур. Имели сгруппированный характер. Пациент получал назначенное педиатром лечение: «Фенистил» капли по 5 капель 2 раза в день, курс – 5 дней; локально наносили увлажняющие средства. Мама соблюдала гипоаллергенную диету.

Диагноз: угревая болезнь новорожденных.

Назначения: родители получили информацию о механизме развития патологии. Были даны рекомендации по уходу за кожей малыша: умывание с раствором «Цитеал» 2 раза в день, обработка раствором «Декасан» после каждого умывания.

Результат: через 7 дней остались единичные высыпания без жидкого содержимого (фото 2).

Фото 2. Пациент Т., 1,5 месяца, с диагнозом «угревая сыпь новорожденных»: а – до, б – через 7 дней после назначенного лечения.

Клинический случай 3
Пациент В., 14 лет. Обратился с жалобами на деформирующие форму носа высыпания, болезненные и плотные на ощупь.

Из анамнеза: заболевание проявилось около года назад. За этот период было проведено множество процедур механических чисток лица, химических пилингов, около 10 процедур криомассажа. Пациент результатами терапии удовлетворен не был.

Диагноз: кистозное акне.

Назначения: общий анализ крови, биохимический анализ крови, липидограмма.

По результатам исследований:

– перорально: «Акнетин» по 8 мг, 1 раз в день, курс – 3 месяца;
– наружно: гель для умывания Bioderma Sebium – 2 раза в день, утром – локально на высыпания гель против акне «Скинорен», вечером – локально лосьон № 3 из коллекции лосьонов «Евгений Ерошкин ТМ», феноловая маска, крем «Розамет» (фото 3).

Фото 3. Пациент В., 14 лет, с диагнозом «кистозные акне»: а – до; б – после прохождения курса лечения акне.

Клинический случай 4
Пациентка Д., 24 года  обратилась с жалобами на неровности рельефа и изменения цветности кожи.

Из анамнеза: раньше страдала высыпаниями, теперь остались их последствия. Ранее предлагали сделать лазерную шлифовку – отказалась.

Диагноз: атрофические рубцы постакне.

Назначения: ТСА пилинг 30% «Евгений Ерошкин ТМ», 6 слоев с экспозицией до 4 минут – однократно (фото 4).

Фото 4. Пациентка Д., 24 года, с диагнозом «постакне»: а – до; б – во время нанесения ТСА-пилинга; б – после процедуры ТСА-пилинга. (Совместное ведение пациентки с врачом-дерматологом Денисом Щетининым (Россия, Хабаровск.))

Ярослав ЛАТА, врач-дерматовенеролог, Универсальная клиника Oberig, член EADV (European Academy of Dermatology and Venereology), Киев