Длительность разрешения воспалительных элементов при угревых высыпаниях  коррелирует с риском формирования рубцов. Какие методы эстетической медицины помогут избежать их формирования, а какие  – уменьшить следы постакне?

В одном из исследований было выявлено, что у 95% пациентов в той или иной степени происходит образование рубцов. Согласно другим источникам, разрешение элементов угревой сыпи с образованием рубца в 3,4–6,8 раза чаще встречается при тяжелых формах заболевания, чем у пациентов с более легкими формами угревой сыпи. Кроме того, выявлено, что у пациентов, не получавших адекватной терапии в первые 3 года от начала заболевания, рубцовые деформации образуются в 1,6–2,8 раза чаще.

Глобальным альянсом по лечению акне предложено объединить под термином «постакне» следующие явления:

- рубцовые деформации, образовавшиеся при разрешении элементов сыпи при акне;
- поствоспалительные гипер- и депигментации;
- застойную эритему.

Но если эритема и нарушения пигментации носят временный характер, то рубцовые деформации остаются навсегда.

Пока еще нет однозначного ответа на вопрос о том, что такое рубец: вариант нормы или патология. Согласно классификации, предложенной А. Е. Резниковой (1999), все типы рубцовых деформаций можно разделить на две группы: нормальные (нормотрофические и атрофические) и патологические (гипертрофические и келоидные). Данная классификация основана на том, что формирование нормальных рубцов происходит в результате нормально протекающих физиологических защитных реакций организма в ответ на повреждение кожи, в то время как патологические рубцы образуются при нарушении данных процессов.

Атрофические шрамы  при угревой сыпи

Наиболее часто можно наблюдать возникновение атрофических рубцов, однако встречаются и гипертрофические, и келоидные. При этом выраженность рубцов не коррелирует с тяжестью заболевания. Развитие гипертрофических и келоидных рубцов отмечается в 10–20% случаев. Образование их связывают с недостаточной активностью MMPs. Локализуются преимущественно на коже спины и груди, редко – на лице. Келоидные рубцы могут развиваться спонтанно или спустя длительное время после повреждения.

Атрофические рубцы встречаются в 80–90% случаев и образуются чаще на лице, реже на теле. Согласно современным представлениям о патогенезе рубца, эволюция воспалительных элементов акне с исходом в атрофический или гипертрофический рубец связана с нарушением баланса металлпротеиназ ММPs (MMP-1, MMP-2, MMP-9, MMP-13, proMMP-1, proMMP-9), отвечающих за архитектуру внеклеточного матрикса и их тканевых ингибиторов TIMPs.

Рубцы постакне образуются при участии пептидогликана клеточной стенки P.acnes, который посредством генной экспрессии синтеза proMMP-2 усиливает деградацию экстрацеллюлярного матрикса.

Атрофические шрамы  при угревой сыпи.

M-образные (Rolling) шрамы,  4-6 мм
Растянутые, западающие рубцы с покатыми краями, придающие коже волнообразный вид.

V-образные (Ice pick) шрамы, < 2 мм
Острые, глубокие, западающие рубцы, широкие на поверхности и суживающиеся к основанию.

U-образные (Boxcar) шрамы, 0,1-4 мм
Поверхностные или глубокие, широкие и у поверхности, и у основания, округлой или овальной формы с четкими краями.

Формы атрофических рубцов постакне

Существуют различные формы атрофических рубцов постакне: V-образная (Icepick), M-образные (Rolling), U-образные (Boxcar). Но так как в клинической практике, как правило, встречается сочетание перечисленных типов рубцов, дифференциальная диагностика между ними становится весьма затруднительной. В связи с этим в 2006 году D. Goodman и соавт. была представлена Глобальная качественная классификация рубцов вследствие акне (табл. 1). Данная шкала достаточно проста и удобна для применения в клинической практике, что позволяет более точно определить тактику лечения и оценить полученные результаты.

Несмотря на высокий риск развития рубцов вследствие акне, на данный момент в современных стандартах терапии акне не указано проведение мероприятий по профилактике развития рубцов постакне. Хотя необходимость профилактического лечения одновременно с основным или в кратчайшие сроки после его окончания не вызывает сомнений. Для определения тактики профилактических мероприятий развития рубцовых деформаций необходимо учитывать предикторы их развития.

В связи с чем раннее начало терапии акне, адекватное степени тяжести заболевания, комплексный подход к решению поставленных задач, совместная работа смежных специалистов, правильный настрой пациента, достаточная степень его комплаентности в большинстве случаев являются залогом положительного результата лечения и предотвращения эволюции элементов акне с исходом в рубец.

Лечение рубцов необходимо проводить при помощи правильно подобранного метода, для выбора которого важна точная дифференциальная диагностика рубца. И если отличить нормотрофический рубец от гипертрофического, как правило, не представляется затруднительным, то отличия гипертрофического и келоидного рубца далеко не всегда очевидны.

Таблица 1. Глобальная качественная классификация рубцов вследствие акне, предложенная D. Goodman и Baron (2006)

степень тяжести  
уровень поражения  
клинические проявления  
баллы  
1
Макулярный  
Эритематозные, гипер- или гипопигментные плоские рубцы, не меняющие рельеф кожи, но влияющие на ее цвет.  
1
2
Слабый  
Слабо выраженные атрофические или гипертрофические рубцы, не различимые на расстоянии 50 см и более, легко маскируемые косметикой, на подбородке у мужчин – тенью отрастающих после бритья волос, при экстрафациальной локализации – естественно растущими волосами.  
2
3
Средний  
Умеренные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные на расстоянии 50 см и более, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации; при натяжении кожи атрофические рубцы на лице сглаживаются.  
3
4
Выраженный  
Выраженные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные на расстоянии более 50 см, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации; при натяжении кожи рубцы атрофические не сглаживаются.  
4
Для дифференциальной диагностики гипертрофического и келоидного рубца наибольшее значение имеют анамнестические данные. Развитие гипертрофического рубца происходит в течение 6–10 месяцев после травмы, в то время как келоидные рубцы могут возникать спонтанно или через несколько лет после травматизации (табл. 2). У пациентов с келоидными рубцами отмечается увеличение глубокой кожной чувствительности, субъективно может беспокоить зуд в области очага поражения. Субъективные ощущения пациентов с гипертрофическими рубцами, как правило, отсутствуют.

Из дополнительных методов профилактики рубцов обосновано применение методов, направленных на улучшение трофики тканей, к ним относятся криомассаж, вакуумный массаж, электрофорез, фонофорез, микротоковая терапия, магнитно-тепловая терапия.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика нормальных и патологических рубцовых деформаций

нормотрофические рубцы

 
гипертрофические рубцы

 
келоидные рубцы

 
Формирование через 7–10 суток после травмы

 
Формирование в течение 6–10 месяцев после травмы

 
Формирование через несколько месяцев, лет после травмы или спонтанно

 
Нет семейной предрасположенности

 
Отягощенный семейный анамнез

 
Без субъективных ощущений

 
Увеличение глубокой кожной чувствительности, зуд

 
Локализация рубца соответствует области травмы

 
Рубец распространяется за пределы травмы
На одном уровне с окружающей кожей либо втянутые
Возвышаются над уровнем кожи

 
Самопроизвольно уплощаются

 
Возможно уплощение через длительное время
Не уплощаются с годами
Никогда не изъязвляются
Могут изъязвляться

 
Очень редко изъязвляются

 
Цвет нормальной кожи либо гипопигментированы
Преимущественно красные, гипо- или гиперпигментированы

 
Как избавиться от атрофических рубцов? В выборе того или иного метода коррекции уже сформировавшегося рубца постакне большое значение имеет наличие воспалительных элементов одновременно с элементами постакне, что значительно уменьшает спектр возможных методов лечения. Основное лечение таких пациентов должно быть дополнено применением лазерных методик, эффективных и в отношении воспалительных элементов акне (PDL, Nd:YAG лазер, диодный лазер с длиной волны 1320 нм).

При условии отсутствия воспалительных элементов Всемирным альянсом по лечению акне для коррекции рубцов постакне одобрены некоторые виды шлифовок кожи, хирургическое иссечение атрофического рубца, применение дермальных филлеров и глубокие пилинги.

Методы коррекции рубцов постакне 

Химические пилинги
При коррекции более поверхностных рубцов и дисхромий рекомендовано применять срединно-поверхностные и срединные пилинги с 70% гликолевой кислотой, 30% салициловой, 20–35 ТСА или 40–70% пировиноградной кислотой [3]. Большое распространение благодаря высокой эффективности получила техника точечного применения глубокого ТСА пилинга (CROSS-техника), особенно в коррекции V- и U-образных рубцов. В исследовании, проведенном N. Khunger и соавт., отмечается улучшение более чем на 50% у 93,3% пациентов после 4 процедур пилинга с 2-недельным интервалом.

Хирургический метод
Универсальным методом коррекции глубоких атрофических рубцов являются хирургические методики, которые рекомендовано сочетать с одной из техник шлифовки кожи. Так, в одном из исследований эффективности метода коррекции М-образных рубцов постакне с применением хирургической субцизии и 100% ТСА пилинга у пациентов с III и IV фототипами (Фитцпатрик) выявлено, что метод субцизии является более эффективным, вызывающие меньшее количество побочных эффектов. Однако дальнейшее сокращение глубины рубцового дефекта оказывается более выраженным при последующем применении ТСА.

Метод коррекции М-образных рубцов постакне с применением хирургической субцизии.

Механические шлифовки кожи
Применение механической дермабразии (шлифовка атрофических рубцов) обоснованно при наличии большого количества рубцов постакне, расположенных близко друг к другу. Однако в связи с тем, что данный метод является весьма травматичным, болезненным для пациента, требующим длительной реабилитации, с высоким риском развития побочных явлений в виде патологических рубцов и дисхромий, применение его весьма ограниченно. Микродермабразия – более щадящий метод, но эффективность его в отношении коррекции глубоких рубцов менее выражена.

Аналогичным микродермабразии выступает метод нидлинга с применением мезороллеров. По некоторым данным, этот метод, стимулируя синтез коллагена I типа, оказывается более эффективным, чем IPL-системы.

Интрадермальная стимуляция рубцовой ткани (Skinbiogeting)
Данный метод применяется исключительно при атрофических рубцах и заключается в отделении дна рубца от нижележащих тканей. Технически данная методика осуществляется простой иглой с инъекцией новокаина под рубец либо специальной нитью.

Механическое отделение рубца от нижележащих тканей вызывает асептическое воспаление вследствие травмы с последующей активизацией фибробластов. Образовавшийся дефект заполняется соединительной тканью, в результате чего дно рубца утолщается и, как следствие, уменьшается глубина дефекта.

Дермальные филлеры
Коррекция рубцовых деформаций с помощью дермальных филлеров (заполнение атрофических рубцов) имеет большое количество ограничений: применение только на атрофических U-образных рубцах с небольшой плотностью рубцовой ткани. Кроме того, в зависимости от выбранного материала, имеет небольшую длительность эффекта – 3–12 месяцев. Преимуществами методики являются хорошая переносимость пациентами и низкий риск осложнений. В качестве заполнителей применяются стабилизированная гиалуроновая кислота, коллаген (животного или синтетического происхождения), жировая ткань.

Мезотерапия
Метод мезотерапии применяется при всех типах рубцов постакне. Используются витаминные, улучшающие микроциркуляцию тканей биологически активные препараты.

Применение данного метода обоснованно в комбинации с различными типами шлифовок (пилинги, дермабразия, лазерная шлифовка) и на ранних сроках образования рубца.

Электрофорез
Электрофорез с лидазой применяется только на гипертрофические и келоидные рубцы постакне в ранние сроки их формирования. Проводится 2 курса по 10 процедур ежедневно или через день. Перерыв между курсами – 1–2 недели. Применение лидазы направлено на разрушение внеклеточного матрикса, точнее его полисахаридной составляющей. Оказывая «разрыхляющий» эффект, она способствует проникновению других лекарственных веществ. Так как еще одним важным компонентом внеклеточного матрикса является коллаген, то применение коллагеназы, особенно при более поздних сроках формирования рубца, также является патогенетически обоснованным. Проводится электрофорез с коллагеназой по аналогичной схеме. Возможно сочетание данного метода с электрофорезом преднизолона или дексаметазона, так как кортикостероиды снижают активность фибробластов, блокируют ферменты, участвующие в синтезе коллагена, а также уменьшают проницаемость стенки сосудов, что приводит к торможению роста рубцовой ткани.

Ультразвуковая терапия
В основе данного метода лежит применение ультразвуковых колебаний частотой выше 16 кГц. На биологическую ткань ультразвук оказывает дефиброзирующее, противовоспалительное действие, приводит к ускорению местного кровообращения. Доказано, что образующиеся под действием ультразвука новые коллагеновые и эластиновые волокна обладают большей эластичностью.

При использовании малой мощности – от 0,4 до 0,8 Вт – ультразвук оказывает стимулирующее действие на трофические процессы в тканях. Такая стимуляция показана при терапии свежих рубцов. Курс составляет 14–20 процедур с интервалом 2–3 недели.

С увеличением мощности возрастает выделение тепла, повышается дефиброзирующее действие ультразвука, необходимое для коррекции старых рубцов. Дефиброзирующее, размягчающее действие рубцов достигается в диапазоне 0,8–2 Вт/см2. Рекомендован режим постоянной генерации ультразвуковой волны на одну зону 3–5 минут курсом 10–15 процедур через день.

Лазерная терапия
Атрофические рубцы постакне также убирают  с помощью лазерной терапии. По-прежнему золотым стандартом в коррекции рубцов постакне из лазерных методик является аблятивный метод коррекции СО2 лазером. Как показывают наблюдения, данная методика позволяет добиваться клинически значимых результатов (на 50–81%) уже после первой процедуры. Однако в связи с тем, что СО2 лазер генерирует энергию высокой плотности, обладает малой селективностью к воде, формирует дополнительные зоны термического повреждения тканей, риск развития побочных эффектов достаточно велик. Менее травматичным аблятивным методом за счет своей высокой тропности к молекулам воды является шлифовка эрбиевым лазером. Однако для достижения эффекта, сопоставимого с СО2 -лазером, необходимо проведение нескольких процедур.

Появление нового метода воздействия на кожу лазерным лучом фракционного фототермолиза позволило сократить травматичность аблятивных методик, кроме того, появилась возможность увеличить глубину проникновения лазерного луча с минимальной травматизацией эпидермиса.

Особенностью фракционных лазеров является то, что используемое излучение при воздействии на биологическую ткань поступает не сплошным потоком (как, например, у широкополосных лазеров), а точечно, формируя рассеянные множественные микротермальные лечебные зоны 70–150 мкр диаметром и 380–1600 мкрн в глубину, вокруг которых сохраняется неповрежденная ткань. Данный эффект обусловлен матрицей микролинз, установленной на выходе светового луча, при этом в фокусных пятнах обеспечивается высокая плотность излучения (около 200 Дж/см 2).

Благодаря тому, что общая поверхность повреждения составляет всего лишь 15–20%, эпидермодермальная реэпителизация происходит достаточно быстро, с минимальным риском побочных эффектов.

Заключение
Таким образом, несмотря широкий спектр методов коррекции рубцовых деформаций постакне, поиск метода, обеспечивающего решение всех задач лечения и профилактики рубцов, до сих пор не завершен. Дальнейшие наблюдения могут помочь подобрать наиболее оптимальные параметры работы с такими пациентами, добиться хороших терапевтических и эстетических результатов при снижении риска нежелательных явлений.

Лариса Круглова, д. м. н., зав. кафедрой, профессор, Наталья Корчажкина, д. м. н. профессор ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ; Полина Колчева, дерматолог, врач косметолог, ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии», Москва