Губы красноречиво говорят о женственности и сексу­альности и, видимо, поэтому являются особой заботой и пациенток, и врачей-косметологов. Коррекция губ филлерами,  как провести эту процедуру безопасно, атравматично и безболез­ненно? Какую технику введения филлера предпочесть?

Большую популярность филлеры на основе гиалуроновой кислоты завоевали в такой области косметологии, как коррекция губ – увеличение их объема и изменение формы. Как ни в какой другой, в этой нише эстетических инъекций мы ви­дим особое изобилие различ­ных вариантов введения филле­ра, так называемых креативных авторских методик.

Большинство из них предусма­тривает выполнение многочисленных вколов для инъецирова­ния препарата по той или иной, не всегда простой, схеме с при­менением только иглы. Мы же попробуем, проследив эволю­цию техник эстетической кор­рекции губ филлерами, остано­виться на наиболее эффектив­ной из них, быстро и легко вы­полнимой, и обозначить те средства и условия, которые нужны для ее реализации.

Губы после контурной пластики

В идеале, прежде чем воплощать ту или иную идею на практике, сначала надо детально все разработать «в голове», доскональ­но представлять все этапы ее ре­ализации, иметь подробный план и только потом последовательно осуществлять – браться за дело руками. Однако в жизни зачастую глубокое понимание того, что мы должны делать и как, приходит с приобретением некоторого практического опы­та, причем не всегда положи­тельного.

Пациентов, как правило, совер­шенно не интересует, каким об­разом специалист будет напол­нять филлером носогубную или губно-подбородочную складку. Но совсем другая ситуация при необходимости коррекции губ. Тут у каждого свое мнение, множество вопросов, пожеланий, образцов, взятых из глянцевых журналов.

Согласиться с пациентом или настоять на своем видении образа – это отдельный вопрос. Но при любом варианте ответа необходимым условием успеш­ного результата является понимание специалистом основ эсте­тического анализа лица.

Оценка гармоничных параметров с использованием линии Риккетса. В боковом ракурсе верхняя губа должна находиться в легкой прохейлии по отношению к нижней, которая при этом должна ближе прилежать к линии Риккетса.
Итак, на оценке каких параме­тров (весьма многочисленных!) следует сосредоточиться врачу на диагностическом этапе процедуры?

При осмотре лица пациента ан­фас мы должны обращать внимание и оценивать высоту крас­ной каймы и кожной части верх­ней и нижней губы, их взаимоотношение между собой, шири­ну рта, позиции линий комиссур, степень выраженности из­гиба «лука Купидона», колонн фильтрума и др.

В профиль – смотреть на угол между верхней и нижней губой, определяя степень их прилежа­ния к линии Риккетса, выявить про- и ретрохейлии не только красной каймы, но и кожной части губы. Определить зависи­мость формы губ от стоматологических и ортодонтических особенностей. И, наконец, уста­новить, есть ли мышечная асим­метрия, которая также влияет на форму губ.

Если попробовать описать пара­метры губ, считающихся сегодня оптимальными, то выглядеть они будут примерно так: цвет – приятный нежно-розовый, кож­ный рисунок – с сохраненной природной складчатостью, ниж­няя губа – больше верхней, ротовая щель – не прямая, а своим очертанием напоминающая изгиб «лука Купидона», фильтрум – не перегруженный, с не самой большой разницей между высо­той красной каймы и латераль­ными отделами губ, силуэт губ – довольно растянутый, линии комиссур – приподнятые; име­ется скульптурная выпуклость красной каймы (она возвышает­ся над кожей) по контуру верх­ней и нижней губы. Достижение этих параметров и есть задача контурной пластики.

а – оценка позиции линии комиссур. Если линии комиссур «улыбчивые», то ротовая щель не прямая, а изогнута вверх в латеральных отделах; б – оценка основных параметров губ и их соотношения между собой не должна занимать много времени, поэтому в голове у специалиста должен быть готовый диагностический «файл».

Техника введения филлера: стоит ли рисовать «узоры»?

Если попробовать определить критерии выбора наиболее адекватной техники контурной пластики губ, то можно выделить два основных – мак­симальная эффективность и максимальная безопасность. Первому критерию отвечают филлеры, имеющие реологические свойства, которые соответствуют данной области, хорошо интегрируют с тканями губ и обеспечивают долговременные результаты. Второй критерий соблюдается при доскональном знании прикладной анатомии этой зоны, соблюдении пра­вильного уровня введения и использовании более безопасного инструмента для введения фил­лера.

Многие годы, и даже в то время, когда канюли уже широко применялись для инъецирования в других областях лица, инструментом выбора для контурной пластики губпопрежнему оставалась игла. Игла позволяет работать в различных техниках – папоротника, веера, столби­ков, пирамидок и пр., на мой взгляд, псевдокреативных, не имеющих отношения к реаль­ной коррекции. Объясню почему.

Ретикулярная гиалуроновая кислота является коллоидным желеобразным веществом, филлеры для губ на основе гиалуроновой кислоты  обычно обладают довольно низкой вязкостью и эластичностью, они пластичны и легко распределяются в тканях. В противном случае, если бы филлер мог принимать какую-то форму внутри тканей и со­хранять ее в течение длитель­ного времени, он бы усиливал и подчеркивал феномен фрагментации и без того ярко выра­женный в губах. Чтобы не толь­ко скорректировать объем, но и изменить форму губ, филлер вводится в них не тотально, а локально, то есть неравномер­но, и так же неравномерно его атакуют лимфоцитарный ин­фильтрат и макрофаги во вто­рой стадии асептического воспаления – стадии инфильтра­ции и экссудации. В это время пациент, который и пальцами, и языком может потрогать фрагменты филлера внутри своих губ, жалуется на «гороши­ны», «шарики», «орехи» и про­чие образования. Но по истечении месяца или даже раньше все «образования» ис­чезают, гель перестает пальпироваться и становится единым целым с тканями губ.

Зачем же делать «веера», «паль­мы» и прочие техники коррекции губ филлерами, армировать и травмировать тка­ни иглой, увеличивая риск эмболизации, усиливая симптомы постинъекционного воспаления, если тупым инструментом – канюлей – можно легко и го­раздо менее инвазивно ввести гель? Главное – понимать, куда и для какой цели. Канюля позво­ляет вводить препарат ретро­градно, тонкой или толстой пор­цией, и создавать конструкцию, подобную болюсу. В любом слу­чае все создаваемые конфигура­ции эфемерны: через месяц гель в губах не отличим от их соб­ственных тканей, и не имеет никакого смысла вводить его иглой по рисунку, предусмотренному в какой-то технике, до конца не представляя, как при этом будут мобилизованы ткани губ и как изменится их форма.

Почему все-таки канюля и всегда ли канюля?

Выбирать, чем вводить филлер, приходится между двумя альтернативами – иглой и канюлей. И все-таки канюля – инструмент предпочтения, так как при ее до­статочной ригидности (от лат. rigidus – жесткий, твердый) она имеет тупую форму (у нее нет среза, вместо него отверстие сбоку), что позволяет почти стопроцентно избежать такого опасного ятрогенного осложне­ния, как сосудистая окклюзия. Добавлю: чем толще канюля (больше по диаметру), тем она более ригидная и менее гибкая, и, соответственно, более безопасная; слишком тонкие каню­ли, даже не имея среза, могут травмировать ткани, подобно игле.

К сожалению, не все элементы губ можно скорректировать с помощью  канюли для контурной пластики: например, достаточно сложно подчеркнуть колонны фильтрума, которые определяются в литературе, как два кожных валика, идущих па­раллельно от высших точек из­гиба «лука Купидона» к основанию носа. Здесь целесообразно работать иглой.

Канюлей безопасного калибра невозможно ввести препарат в эти участки губ на стыке дермы и гиподермы. Во время многих мастер-классов специалисты показывают, как они вводят гель по контуру губы иглой, распола­гая ее перпендикулярно белому валику, но при этом гель ложит­ся линейно. Это наводит на мысль, что белый валик представляет собой некий ограни­ченный узкий туннель, поэтому точное введение в него филлера канюлей просто-напросто невозможно: она гораздо толще, не имеет среза, поэтому не может обеспечить, как игла, высокой точности введения геля в такой маленький элемент. А кроме то­го, проколы трокаром для прохождения канюли придется де­лать с красной каймы. Контурная пластика губ филлером с использованием канюли – когда это правильный инструмент вы­бора? Если надо ввести гель в передней плоскости губы на стыке красной каймы и слизистой, если надо изменить позиции линии комиссуры, скажем, перевести «на 13 час. циферблата», сделать гу­бы улыбчивыми, если надо уве­личить нижнюю губу – исполь­зуем канюлю. А вот подчеркива­ние «лука Купидона», контура верхней губы и колонн фильтрума легче и правильней сделать иглой. При этом во избежание эмболизации следует четко соблюдать уровень подкожного введения.

Наиболее безопасный рекомен­дованный размер канюли для коррекции губ – 25G, 4 см. Такая канюля довольно легко прохо­дит в любом слое тканей губ.

Как выбрать идеальный препарат?

Обычно каждая линия филле­ров от авторитетных производителей включает в себя препа­рат, рекомендованный именно для введения в губы. Но кроме него, в зависимости от целей па­циента, например желаемого объема и прочих обстоятельств, специалист может применить и другие препараты. Для адекват­ного выбора нужно детально знать все филлеры в линии и иметь опыт их применения, а также ориентироваться в их ре­ологических свойствах.

Контурная пластика губ гиалуроновой кислотой  предполагает использование гелей средней, а иногда и низкой вязкости и эластичности, с хорошей способностью к распределению, которую обычно называют пла­стичностью. Чем ниже вязкость и эластичность геля, тем лучше он распределяется в тканях губ, тем короче период асептического воспаления, быстрее интегра­ция с тканями. Но, к сожалению, тем быстрее заканчивается и эф­фект. Проще говоря, более жид­кий гель всегда лучше распреде­ляется, создает меньше ятрогенных побочных эффектов, но ху­же решает поставленную задачу. Настоящий специалист должен не просто обладать хорошими практическими навыками, но и уметь точно выбирать адекватные препараты для контурной пластики губ с необходимыми харак­теристиками.

Итак, гель для губ должен иметь среднюю степень вязкости и эластичности, хорошо распре­деляться, обладать тем уровнем гидрофильности, который соот­ветствовал бы тканям этой зоны лица.

а – выбор точки входа канюли. Эту точку намечаем на 2–4 мм латеральнее комиссуры – отсюда канюля легко проходит во все отделы губы; б – зоны введения геля для создания объема верхней губы, изменения позиции линий комиссур, выделения изгиба «лука Купидона» и подчеркивания колонн фильтрума.

Как иньецировать канюлей?

Выделим основные задачи эсте­тической коррекции губ. Это увеличение их объема, измене­ние формы и выделение важных субъединиц (акцентирование изгиба «лука Купидона», колонн фильтрума, изменение располо­жения линии комиссуры и кон-турирование). Канюля – дистанционный инструмент, поэто­му точку ее входа всегда намеча­ют на кожных тканях губы, обычно на 2–4 мм отступив от линии комиссуры. Следует принять во внимание, что все ресурсы для увеличения высоты красной каймы (созда­ния объема) сосредоточены на стыке красной каймы и слизи­стой. При введении геля именно здесь, в нижнем объеме губы, происходит мобилизация (выпячивание) ее собственных тка­ней в переднюю плоскость лица, при этом высота красной каймы становится больше, ее объем увеличивается. Это касается и нижней, и верхней губы: если нажать пальцем на кожную часть верхней губы, то ткани на стыке красной каймы и слизи­стой выпячиваются в переднюю плоскость лица, а высота крас­ной каймы становится больше. То же происходит и с нижней губой: если выпятить нижнюю губу в переднюю плоскость, то она увеличивается в объеме. Когда приоритетной задачей яв­ляется контурирование губ, нуж­но вводить гель тонкой линией точно в белый валик. Если же при этом ошибочно распро­странить гель и в кожные ткани, создавая валик над губой и вы­пячивая ее в переднюю пло­скость лица в верхнем объеме, то это, наоборот, уменьшит вы­соту красной каймы. Опыт так­же показывает, что введение ге­ля в нижний объем верхней гу­бы восстанавливает и усиливает визуальное восприятие ее чет­кого контура.

Естественные натуральные губы с развернутыми вверх («улыбчи­выми») линиями комиссур всег­да имеют еще один неотъемле­мый признак. Линия ротовой щели в них не прямая, а изогну­тая в виде кривой с приподняты­ми боковыми отделами, она не­сколько напоминает изгиб «лука Купидона», то есть форму конту­ра верхней губы. Латеральные отделы ротовой щели в этом слу­чае всегда ниже ее центрального уровня, а собственные ткани в них всегда мобилизованы в пе­реднюю плоскость лица. Невозможно сделать идеальнее, чем придумано самой приро­дой, и лучше всего попытаться повторить ее. Для этого гель вво­дится под линии комиссур боль­шой порцией, не менее 0,1 мл, в самый латеральный отдел верх­ней губы на стыке слизистой и красной каймы.

Увеличение высоты красной каймы и, соответственно, объе­ма нижней губы технически вы­полняют также. Гель вводится на стыке красной каймы и слизи­стой, но здесь приоритетной зо­ной является центральная и ме­диальная части нижней губы. Стоит принять во внимание, что избыточное контурирование нижней губы, наоборот, умень­шает ее высоту и объем, поэтому не стоит увлекаться такого рода манипуляциями. Губа в этом слу­чае не разворачивается в верх­нем объеме в переднюю пло­скость, а выпячивается в ниж­нем, что визуально уменьшает ее объем. В целом коррекция формы губ филлером  с помощью канюли представляет­ся гораздо более безопасным, менее травматичным и значительно сокращает период постпроцедурной реабилитации.

Вывод
Контурная коррекция губ  пройдет деликатно, с получением выразительного и гармоничного результата, с минимальным уровнем болезненности и травматизации, только   при достаточном опыте работы с канюлей и мастерстве специалиста.

Маргарита Егорова,врач-дерматолог, косметолог, медицинский директор компании «Мезо-Эксперт», Москва