Эстетические несовершенства периорбитальной зоны обусловлены рядом причин, что требует разных методов к их устранению. Коррекция филлерами этой зоны – какие задачи мы решим, используя методику объемной инъекционной пластики?

Основные методы коррекции периорбитальной области применяющиеся долгие годы в эстетической медицине было выравнивание контура кожи в области латеральных углов глаз (морщин «гусиные лапки»). Этот недостаток корректировали с помощью инъекций ботулотоксина в латеральную часть круговой мышцы глаза. Для коррекции остаточных или исходно статических морщин использовали гиалуроновые филлеры. Коррекция других эстетических дефектов этой области было прерогативой пластической хирургии – собственно оперативных методов или липофиллинга. При этом однозначно положительных результатов удавалось достичь не всегда: после блефаропластики по поводу грыжи нижних век иногда формировались участки западения кожи под веками, что придавало всему лицу уставший, изможденный вид. Соответственно, пациенты не были полностью довольны результатами коррекции.

Углубленное изучение анатомии периорбитальной зоны лица, внедрение в практику методов КТ и МРТ позволили выявить изменения мягких тканей и костных структур, которые возникают с возрастом. Согласно современным представлениям о структурном старении лица изменение формы костей черепа, размера и формы анатомических отверстий (в том числе глазницы), атрофия и смещение жировой клетчатки, а также изменение тонуса мышц обусловливают возникновение большей части эстетических проблем. Решить их в большинстве случаев возможно путем возмещения дефицита объема тканей, а это уже относится к компетенции инъекционной пластики. Тем более что в последние годы в этой сфере появилось много новых продуктов именно для волюмизации, причем для введения на разном уровне. Ведущее место среди них занимают филлеры на основе стабилизированной ГК, активно применяющиеся более 15 лет. Безопасность и эффективность некоторых препаратов подтверждена солидной базой доказательных клинических исследований, включающих тщательное изучение их физико-химических и клинических свойств.

Некоторые физико-химические характеристики филлеров

Так ли уж важно врачам-косметологам разбираться в тонкостях технологии получения того или иного филлера, в концентрации и степени стабилизации ГК, вязкости, пластичности и других деталях? Оказывается, важно, ибо физико-химические характеристики готовых продуктов значимо влияют на их поведение в тканях, выраженность и стойкость клинического эффекта, частоту развития нежелательных реакций. Среди этих характеристик большое значение имеет остаточная гигроскопичность геля, то есть способность аккумулировать дополнительное количество воды после имплантации. Выраженная остаточная гигроскопичность опасна развитием отека или эффекта гиперкоррекции в течение нескольких дней после инъекции; непрогнозируемое увеличение объема введенного материала может обусловливать компрессию сосудов и нервов с последующим развитием ишемии тканей или нейрогенных нарушений.

В качестве примера нового подхода к получению стабилизированной гиалуроновой кислоты можно привести технологию VYCROSS, которая позволила снизить концентрацию гиалуроновой кислоты в готовых продуктах и при этом повысить степень ее стабилизации, за счет чего достигается снижение остаточной гигроскопичности материала и, соответственно, минимизация постинъекционной отечности. Материалы, созданные по этой технологии, можно вводить на разном уровне в тех зонах лица, где остаточная гигроскопичность создает большие проблемы, например в инфраорбитальной области – при коррекции слезной и пальпебромалярной борозд, в щечно-скуловой области – при проведении объемной инъекционной пластики. Еще одним преимуществом препаратов, полученных по данной технологии, можно считать достаточно большую длительность действия – до 24 месяцев (P. Callan и соавт., 2013; J. Few и соавт., 2015; D.A. Glaser и соавт., 2015).

Коррекция периорбитальной области: напрямую и опосредованно

Может показаться странным, что, обсуждая коррекцию периорбитальной области, мы рассматриваем не только предназначенные именно для этой зоны филлеры, но и препараты для объемной инъекционной пластики средней трети лица. Клинические наблюдения показали, что возрастная визуализация слезной или пальпебромалярной борозд во многом обусловлена диспозицией и потерей объема жировой клетчатки средней щечной области и отчасти скуловой. Поэтому коррекция филлерами  этих борозд, требует от врача-косметолога анализа состояния близлежащих областей, ему необходимо провести следующий тест: 1) попросив пациента улыбнуться, врач наблюдает за изменением рельефа его лица; 2) пальпаторно переместить мягкие ткани средней щечной области вверх. Если тест положительный, то есть при его проведении отмечаются изменения в распределении света и тени в области подглазничных борозд, визуальный регресс последних, то первоначальной коррекции должна подвергаться именно средняя щечная область лица с помощью волюметрических техник и с применением филлера с высокой степенью плотности, вязкости, высоким показателем G (20 мг/мл ГК). Такая коррекция, эстетически значимая и сама по себе, в большинстве случаев также опосредованно положительно воздействует на состояние инфраорбитальной области.

Рисунок 1. Алгоритм эстетического анализа и коррекции периорбитальной зоны.

Если же при тестировании не происходит видимых значимых изменений в глубине слезной борозды, распределении светотени (тест отрицательный), тогда зоной выбора для первичной коррекции является непосредственно описываемая выше борозда, а препаратом выбора – филлер с минимальной концентрацией ГК (15 мг/мл), низкой степенью плотности и вязкости. Таким образом, возможна как опосредованная (за счет возмещения дефицита объема мягких тканей в средней щечной области), так и прямая, непосредственная коррекция филлерами инфраорбитальной области. Первичная волюметрическая коррекция средней щечной области, однако, не исключает дополнительной коррекции на следующем этапе непосредственно слезной и пальпебромалярной борозд (рис. 1). Для этого вводят филлер, предназначенный для коррекции зон с небольшой толщиной мягких тканей и характеризующийся минимальной концентрацией ГК (15 мг/мл).

Коррекция периорбитальной области филлерами – что еще следует учитывать, если речь идет о комплексной коррекции?

Необходимо помнить, что круговая мышца глаза – это мышца-сфинктер, а также мощный инструмент для лимфодренажа средней трети лица в целом и периорбитальной области в частности. При проведении объемной пластики ожидаемой нежелательной реакцией является та или иная степень посттравматической отечности, пастозность. Поэтому в период постинъекционной реабилитации полноценная сократительная активность круговой мышцы глаза особенно важна. Из этого следует, что ботулинотерапию в периорбитальной области можно проводить не ранее чем через 3–4 недели после выполнения коррекцией филлерами близлежащих зон. Рекомендации по комплексной коррекции периорбитальной области представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Комплексное планирование коррекции периорбитальной области.

Методика медицинских кодов

Для повышения эффективности и безопасности эстетической коррекции лица с помощью филлеров Маурисио де Майо (Mauricio de Maio) (Бразилия) предложил новый терапевтический алгоритм с использованием ключевых точек, или медицинских кодов – MD Codes (MeDical Codes, 2015). Подходы к коррекции  следующие: автор предлагает выделять в каждой эстетически значимой зоне участки, коррекция которых существенно влияет на восприятие лица в целом, и располагать точки введения филлеров в зависимости от уровня безопасности инъекций на каждом таком участке. Синим цветом отмечают точки, инъекции в которых не представляют проблем, красным – с более высоким риском осложнений из-за возможности травмирования жизненно важных структур, что предполагает преимущественное использование канюли.

Согласно этому алгоритму каждая точка имеет свой номер, при этом номер 1 присваивается точке, наиболее значимой для формирования выраженного и гармоничного эстетического эффекта, далее номера следуют по убыванию значимости. Каждая зона обозначается буквами, например: Е – зона бровей, О – латерального угла глаза, Tt – пальпебромалярной борозды, Ck – щечно-скуловая зона и т. д. Соответственно, коды (точки) кроме цвета и номера имеют еще и буквенный символ.

Первое знакомство с системой MD Codes у практикующего врача создает ощущение, что она слишком сложна, предполагает некую стандартную коррекцию без учета индивидуальности пациента. Однако все, кто поработал с ней на практике, оценили ее наглядность и простоту, возможность предвидеть опасность или безопасность инъекций. Выбор оптимальных точек основывается на индивидуальном анализе лица пациента, и набор кодов для разных пациентов может быть различным. Результат же, по нашему опыту, всегда выраженный и очень естественный, что абсолютно соответствует современным тенденциям эстетической медицины.

Особенности коррекции филлером периорбитальной зоны

Описывая медицинские коды в приложении к коррекции филлером периорбитальной зоны, остановимся на тех, которые применяют для коррекции скуловой, среднещечной, инфраорбитальной зон и области бровей (фото 1).

Фото 1. Ключевые точки (MD Codes) для проведения эстетической коррекции периорбитальной области по алгоритму Маурисио де Майо.

Коррекция слезной борозды и пальпебромалярной должна проходить с использованиемтрех точек инфраорбитальной области: центральная (Th1), медиальная (Th2) и латеральная (Th3). Все они обозначены красным цветом, что говорит об инъекциях с высокой степенью риска, в том числе риска повреждения элементов инфраорбитального сосудисто-нервного пучка, а также ветвей угловых артерии и вены. Поэтому для проведения инъекций в этой области рекомендуется использовать тупоконечную канюлю и очень пластичный препарат с минимальной концентрацией ГК (15 мг/мл).

Опосредованная коррекция инфраорбитальной зоны проводится с включением точек Ck1, Ск2, Ск3. Введение филлера в точку Ск1 (в проекции скуловой дуги) способствует лифтингу щечной области, структурной поддержке нижнего века; в Ck2 (в проекции скулового возвышения) – нивелированию пальпебромалярной борозды; в Ck3 – обеспечивает коррекцию среднещечной области и уменьшает визуализацию слезной борозды. Отметим, что точка Ck3 окрашена красным цветом, так как находится в проекции инфраорбитального сосудисто-нервного пучка, что говорит о предпочтительном использовании канюли при проведении инъекций. Уровень инъецирования филлера:

в точки Ck1, Ck2 – супрапериостальный, в области латеральной части SOOF (sub–orbicularis oculi fat). Препарат выбора – с более высокой концентрацией ГК (20 мг/мл);
в точку Ck3 – супрапериостальный, в области глубокой жировой клетчатки средней трети лица (среднещечный отдел, медиальная часть SOOF). Здесь рекомендуется применять филлеры с концентрацией ГК 17,5 или 20 мг/мл.
Зона латерального угла глаза также «охвачена» точками MD Codes: О1 – центральная часть области «гусиных лапок», О2 – нижняя часть данной области, О3 – верхняя часть. Коррекция лица проводится филлером с минимальной концентрацией ГК (15 мг/мл) и вводится иглой подкожно. Отметим, что точка О3 обозначена красным цветом, тем самым автор акцентирует внимание на том, что нужно избегать инъекций в проекции непосредственно верхнего века. В области бровей выделены 3 точки: Е1 – латеральная часть брови, Е2 – центральная часть, Е3 – медиальная часть. Точки Е2 и Е3 отмечены красным цветом, так как находятся у выхода надглазничного и надблокового сосудисто-нервных пучков. Уровень инъецирования – глубокий супрапериостальный и/или в ROOF (retroorbicularis oculi fat – ретроорбитальную клетчатку), используется филлер с концентрацией ГК 17–20 мг/мл, препарат вводится с помощью иглы или канюли, что безопаснее.

По нашему мнению, предложенная Маурисио де Майо система медицинских кодов позволяет, с одной стороны, составить четкий алгоритм рациональной коррекции и систему протоколирования процедуры, с другой – дает возможность врачам-косметологам, обсуждая те или иные зоны, говорить на одном универсальном языке. И, конечно же, коррекция лица филлерами при комплексном применении,  должна основываться на выборе наиболее значимых и безопасных областей воздействия. Приведем клинические примеры коррекции периорбитальной области с использованием этой системы.

Описание клинических случаев коррекции периорбитальной области

Клинический пример 1
Пациентка Н., 35 лет.Обратилась в клинику по поводу усталого вида лица, визуализации слезной борозды. При проведении теста со смещением вверх мягких тканей средней трети лица наблюдалось выравнивание слезной борозды. В связи с этим пациентке была проведена объемная коррекция среднещечной области с помощью канюли и препарата Juvederm Voluma with Lidocaine (ГК – 20 мг/мл). Препарат вводили в ключевые точки – Ck2, Ck3.

Результат: опосредованная выраженная коррекция области слезной и нососкуловой борозд (фото 2).

Фото 2. Нивелирование слезной и нососкуловой борозд после объемной пластики среднещечной области: а – до, б – сразу после коррекции.

Клинический пример 2
Пациентка С., 30 лет. Обратилась в клинику по поводу темных кругов под глазами, появления слезной борозды. При проведении теста на смещение мягких тканей выраженного изменения глубины слезной борозды не наблюдалось. Поэтому с помощью канюли была проведена непосредственная коррекция слезной борозды гиалуроновой кислотой (препарат Juvederm Volbella with Lidocaine, ГК – 15 мг/мл). Ключевая точка при коррекции слезной/пальпебромалярной борозды – Th1.

Результат: значительное уменьшение выраженности слезной борозды (фото 3).

Фото 3. Коррекция слезной борозды в инфраорбитальной области: а – до, б – через 14 дней после процедуры.
·       

Клинический пример 3

Пациентка Т., 60 лет.Обратилась в клинику по поводу мимических морщин в периорбитальной зоне, формирования борозд под нижним веком. Тест со смещением вверх мягких тканей щеки дал отрицательный результат. На первом этапе  была проведена инъекционная коррекция слезной и пальпебромалярной борозд: препарат Juvederm Volbella with Lidocaine вводили супрапериостально с помощью канюли. Ключевая точка при коррекции слезной/пальпебромалярной борозды – Th1. Через 3 недели выполнены инъекции препарата «Ботокс» в суммарной дозе 16 ЕД в области «гусиных лапок».

Результат: выраженное омоложение кожи периорбитальной зоны (фото 4).

Фото 4. Комплексная коррекция периорбитальной области: а – до, б – через 14 дней после комплексной коррекции.

Заключение
Обобщая результаты коррекции периорбитальной области, проиллюстрированные конкретными клиническими примерами, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эстетические проблемы в зоне вокруг глаз могут быть обусловлены целым рядом причин, которые затрагивают и близлежащие анатомические зоны, в частности среднещечную, скуловую, надбровную. Поэтому очень важно на этапе планирования курса эстетических процедур провести комплексный анализ лица для выявления зон, коррекция которых даст максимально значимый клинический результат и возможность опосредованно влиять на близлежащие изменения кожи (складки, борозды). Для оптимизации коррекции периорбитальной области и повышения уровня безопасности инъекций предлагаем использовать алгоритм, представленный Маурисио де Майо, на основе системы ключевых точек введения филлера – медицинских кодов (MD Codes). Индивидуальный выбор ключевых точек и последовательное проведение процедур позволяют достигать гармоничных результатов у пациентов разного возраста при моделирование и коррекция филлерами.

И объемная, и контурная пластика периорбитальной области проводятся с использованием филлеров, обладающих высокой степенью пластичности, минимальной остаточной гигроскопичностью и достаточной длительностью действия. Таким образом, гарантируется создание естественного и гармоничного результата и обеспечивается профилактика развития нежелательных реакций.

Ольга Капулер, д. м. н., главный внештатный специалист по косметологии УЗА г. Уфы, заместитель главного врача по лечебной работе «Косметологической лечебницы», Уфа