В практическом аспекте современной концепции омоложения лица морфометрический и эстетический анализ служит важнейшим инструментом. На какие параметры такой оценки нужно обращать особое внимание? Проведение коррекции в верхней и средней трети лица – какие зоны и точки являются доминантными?

Омоложение и гармонизация лица требуют его коррекции как единого, целостного объекта с точным определением главных зон – такова современная общая концепция. Однако зачастую врачи отступают от этого принципа, концентрируя усилия на решении отдельных, подчас довольно незначительных задач. С чем это связано? Причины могут быть разными: непонимание, незнание или игнорировании основ эстетического и морфометрического анализа, отсутствие необходимых профессиональных навыков коррекции определенных зон лица, невладение определенными методами, а иногда и следование на поводу у пациента. Как результат – косметолог ограничивается исправлением отдельного эстетического недостатка, а пациент даже и представить себе не может, какой полномасштабный эффект омоложения лица возможен в его случае.

Пожелания (а то и требования) наших пациентов, как правило, не охватывают картину в целом, а сконцентрированы на ее деталях, по их мнению, портящих все дело: «Вот из-за этих морщин вокруг рта я и выгляжу старше, уберите только их». На самом деле выполнение какой-то процедуры для устранения того или иного эстетического несовершенства, привычно считающегося признаком старения лица, не имеет ничего общего с реальной концепцией омоложения. Например, своеобразной социальной доминантой среди других омолаживающих процедур стала коррекция носогубных складок. Удивительно, что пациенты, вовсе не имеющие этого весьма условного недостатка, приходят к косметологам за избавлением именно от него. А ведь носогубные морщины при улыбке и других мимических движениях появляются даже на лице младенца. В соответствии с общей концепцией омоложения лица речь должна идти не об изолированном исправлении отдельных эстетических недостатков, а о приоритете зон в комплексной коррекции всего лица.

Морфометрия и эстетический анализ в прикладном аспекте

Для эмоциональной оценки лица по оси «молодой – старый» не нужно особого аналитического мышления, инволюционные изменения хорошо диагностирует любой специалист эстетической медицины. И морфологические нарушения – что негармонично и что неправильно – тоже просто определяются. Однако важно не только их отметить – профессионал обязан объяснить, как именно и почему возникли нарушения, уметь их устранить.

Чтобы идентифицировать эстетические и морфологические недостатки лица, достаточно определить его высоту и ширину в целом, его верхней, средней и нижней трети и пропорциональное соотношение этих параметров и на основании проведенной оценки понять, что нарушает правильные пропорции.

Если для лица характерна резкая «геометрия», а не плавные переходы от одной зоны к другой, это тоже хорошо видно («плавный переход» здесь, пожалуй, главная характеристика). Нужен просто внимательный оценивающий взгляд, чтобы заметить, что произошло сужение лба в его нижней или верхней части, что он недостаточно высокий, на нем есть впадины, висок углублен, нет плавного перехода от зоны лба к боковой части скулы, практически нет подкожного жирового слоя в области височного шва или костного латерального края орбиты (этот участок скелетизирован), нет постепенного (мягкого) перехода от зоны века к передней выпуклости скулы, под глазами – углубления, поглощающие свет, скула имеет рельеф «гора – долина», а должна быть единой плавной выпуклостью, с поверхности которой равномерно отражается свет, и пр.

Это элементарные основы морфометрии и художественного анализа, которые на диагностическом этапе позволяют современному специалисту определить на лице и точку фокусировки внимания окружающих (назовем ее центральным фокусом), и, что крайне важно, зоны-доминанты, оценить их градацию и совместную эстетическую значимость и в соответствии с этим направить пожелания пациента в нужное русло. Только тогда появляются реальные возможности получить оптимальные визуальные результаты омоложения лица.

На лице центром притяжения внимания, безусловно, являются глаза. Красивые глаза – миндалевидной формы, с белыми склерами, яркой радужкой, черными ресницами и правильным расположением кантусов. (Правильным – это когда латеральный уголок глаза находится выше медиального. Такая позиция кантусов обеспечивает более высокое положение слезных желез по сравнению со слезным мешком и протоками и регулирует физиологический отток слезы под действием гравитации.)

Глаза как центральный фокус лица требуют от окружающих их зон – нижнеорбитальной, скуловой, височной и лобной – эстетического совершенства. Эти зоны доминируют в восприятии лица. Их морфологические нарушения и инволюционные изменения отвлекают от красоты и выразительности взгляда, «переводя стрелки» на себя, именно они в первую очередь старят лицо.

Эстетические коррекции зон с помощью филлеров и их анатомические обоснования рассмотрим в этом материале.

Коррекция гелем подглазничных борозд и переднескуловой зоны

Анатомически лицо делится на два отдела – передний и боковой, граница между которыми определяется как линия, проведенная по медиальному краю жевательной мышцы.

Передний отдел лица более подвижный, в нем сосредоточена вся мимическая мускулатура, он отвечает за мимику, артикуляцию, здесь происходит захватывание пищи. В большей части этого отдела пятый слой тканей представлен слизистой.

Боковой отдел, напротив, более статичный. В нем расположена жевательная мускулатура: височная и жевательная мышцы; SMAS представлена поверхностными фасциями – околоушно-жевательной и наружной височной.

Согласно этому делению лица в скуловой зоне также выделяют передний и боковой отделы.

Подглазничные борозды и переднескуловая зона – приоритетные объекты коррекции. Именно из нанесения равномерного света на эту зону вырос классический фотошоп и другие улучшающие изображение программы. Цель коррекции –  устранение носослезной, носощечной и пальпебромалярной борозд, маскировка минимальных пальпебральных и малярных грыжевых мешков, восстановление передней выпуклости скул, создание плавного перехода от зоны века к скуле.

Носощечная (среднещечная) борозда представляет собой участок депрессии, разделяющий поверхностные инфраорбитальные компартменты (малярный грыжевой мешок) и нижележащий поверхностный назолабиальный.

Для коррекции филлерами  носощечной борозды препарат безопасно вводить канюлей 25G/ 40 мм. Точку входа для канюли определяют под скуловой связкой, но над септой ангулярной вены – на выпуклости скулы по линии, условно проведенной через латеральный угол глаза.

Предпочтительны гиалуроновые гели с высокими вязкоэластическими свойствами, обеспечивающие долговременные результаты объемной коррекции. Если ткани лица при улыбке сильно приподнимаются и выпячиваются в его переднюю плоскость, то в этом случае больше подходят динамичные гели, специально адаптированные к природной биомеханике тканей, упругие при растяжении и сдавливании.

Инъекцию выполняют медленно, супрапериостально, под SMAS.

Деформация носослезной борозды как эстетический дефект выражается в формировании зоны депрессии, сверху ограниченной надкостничным креплением круговой мышцы глаза, а снизу – септой ангулярной вены. В этой зоне мышечные волокна плотные, с хорошим кровоснабжением, над ними нет поверхностного жира, поэтому мышца просвечивает через тонкие кожные ткани.

Коррекция носослезной борозды: канюлю вводят через ту же точку доступа, что и при работе с носощечной бороздой, под углом 45 градусов до касания надкостницы, по направлению к медиальному кантосу, и далее располагают ее параллельно надкостнице.

Важно учитывать, что в преддверии орбиты изменяется уровень расположения надкостницы, в соответствии с этим нужно менять и ход канюли. Применение иглы в этой зоне опасно, так как здесь локализуются ангулярная вена, верхняя ветвь инфраорбитальной артерии, ангулярная артерия (у 30% пациентов) и ее дуплекс (в 15% случаев).

Для обеспечения максимальных эстетических результатов при коррекции носослезной борозды необходимо плавно соединить между собой окончание носослезной и начало носощечной борозд.

Формированиепальпебромалярной борозды обусловлено тем, что наружный щечный (скуловой жир) не доходит до уровня костного края орбиты, из-за чего образуется перепад уровня тканей. Эта зона является условно опасной, поэтому здесь допустима работа иглой. Игла прокалывает все ткани чуть под углом к надкостнице и слегка ее касается. Препарат вводят болюсно, в объеме не более 0,1 мл в один вкол. При наличии пальпебрального и малярного грыжевых мешков следует обеспечить введение точно между ними (между костным краем орбиты и связкой круговой мышцы глаза), чтобы замаскировать их выбухание.

Эта зона отличается низким уровнем тканевой гиалуронидазы, поэтому здесь долговременный эффект обеспечивают низковязкие и низкоэластичные, хорошо распределимые препараты, не оказывающие высокого давления на круговую мышцу глаза.

Для создания передней выпуклости скулы как единого целого филлеры вводят в первую очередь в глубокий медиальный щечный компартмент, легко определяемый на любом лице. Его верхней границей служит скуловая связка, нижней – септа ангулярной вены, латеральная граница определяется линией, условно проведенной вдоль малой скуловой связки. Селективное увеличение передней выпуклости скул визуально усиливает углубления подглазничных борозд, поэтому обе зоны корректируют поэтапно последовательно и в одну процедуру.

Для снижения болезненности и обеспечения комфорта пациента во время процедуры лучше выбрать лидокаинсодержащие препараты. В первую очередь их вводят в глубокий медиальный щечный компартмент, а затем корректируется носослезная борозда. Тем самым обеспечивается максимальное обезболивание: лидокаин успевает накопиться в премаксилярном пространстве, где располагается точка выхода инфраорбитальной ветви тройничного нерва, который иннервирует всю эту область лица, и в частности зону нижнеглазничных борозд. Лидокаинсодержащие препараты лучше сначала вводить антеградно, небольшими порциями. Далее специалист может использовать любые техники введения, так как анестезия уже достигнута.

Инъекции геля в переднюю скуловую зону выполняют последовательно на обеих сторонах лица до обеспечения оптимальных параметров коррекции.

Для успешной эстетической коррекции необходимо еще на этапе диагностики определить зоны-доминанты и их соподчиненность, все косметологические вмешательства базировать на эстетическом и морфометрическом анализе.

Коррекция гелем  бокового отдела скулы

Недостаточную выпуклость боковой части скулы многие пациенты считают значимым эстетическим недостатком.

Анатомически этот отдел скулы частично образован ее телом и частично – ее височным отростком, или так называемой аркой. Его поверхностные жировые компартменты разделены довольно слабыми, вертикально ориентированными соединительнотканными септами. В связи с этим поверхностное введение гиалуроновых гелей может привести к их смещению в нижележащую щечную зону. Чтобы предотвратить это смещение и создать скульптурную выпуклость латерального отдела скулы, нужно основную часть препарата вводить в боковую порцию глубокого нижнеорбитального жира (SOOF): ее верхней границей служит поддерживающая связка круговой мышцы глаза (ORL), нижней – скуловая связка (ZL), «крышей» – круговая мышца глаза (OOM), «дном» – надкостница скуловой кости.

Введение гелей в это анатомическое образование позволяет получить долговременные результаты коррекции и создать прочный латеральный вектор скулы.

Канюлю вводим из той же точки, что и для коррекции носощечной борозды, и направляем ее латерально в указанный выше компартмент. Далее для обеспечения плавного перехода от скуловой зоны к щечной коррекцию можно дополнить поверхностным введением препарата.

Следует принять во внимание, что увеличение выпуклости боковой части скулы способно привести к визуальному углублению вышележащей височной и нижележащей щечной зон, поэтому на завершающем этапе коррекции иногда необходимо обеспечить плавные переходы между ними.

Контурная коррекция височной области

Задачи коррекции в височной области – устранение углублений, маскировка признаков скелетизации и обеспечение визуального расширения границ лба и плавного перехода от лобной зоны к виску.

Верхней границей височной зоны служит верхняя височная септа – вертикально ориентированная соединительная ткань, идущая от височного шва к поверхности кожи (для упрощения понимания лучше считать ее самим височным швом). Спереди височная область ограничена латеральным костным краем орбиты (соединенными между собой фронтальным отростком скуловой и скуловым отростком фронтальной костей).

Нижнюю границу височной зоны представляет верхний край скуловой арки.

Анатомической задней границей тоже служит височный шов, но для контурной коррекции актуальна эстетическая граница этой зоны – линия роста волос.

Послойная анатомия демонстрирует 5 традиционных слоев:

1) кожу, 2) подкожный жир, 3) поверхностную височную фасцию, 4) слабую ареолярную сосудистую ткань (аналог глубокого жира), 5) глубокую височную фасцию.

В этой зоне наиболее легко, безопасно и эффективно вводить филлер между поверхностной и глубокой височной фасциями с помощью канюли 25G/40 мм из точки входа, располагаемой в области лба. Точку прокола трокаром намечаем на лобной кости на 1 см выше брови, над височным швом. Канюлю вводим супрапериостально, перпендикулярно к поверхности лба, до касания надкостницы. Затем разворачиваем ее параллельно надкостнице, пробиваем верхнюю височную септу и автоматически переходим на поверхность глубокой височной фасции (канюля скользит по фасции).

Чтобы избежать неприятных ощущений у пациента во время определения уровня введения, место прокола трокаром следует обезболить лидокаином с адреналином. Здесь также рекомендуется использовать сначала антеградное введение лидокаинсодержащего филлера, а затем, после наступления анестезии, обычное ретроградное.

В зависимости от выраженности углубления предпочтительны низко- или средневязкоэластичные препараты, обеспечивающие хорошую интеграцию с этой деликатной зоной.

Обычно для коррекции одной височной зоны достаточно 1 мл препарата.

Нужно помнить, что устранение углубления в височной зоне может привести к визуальному эффекту увеличения углублений в лобной, поэтому при необходимости в нее тоже нужно ввести препарат. Цели и задачи коррекции считаются выполненными до конца, если все признаки скелетизации удается замаскировать.

Если в других зонах интеграция геля занимает в среднем 4 недели, то в височной на это может потребоваться больше времени, в течение которого поверхность зоны выглядит неровной из-за плохого распределения геля под тонкими тканями.

Коррекция лба

Устранение углублений и маскировка признаков скелетизации в височной зоне часто делают более заметными морфологические и инволюционные изменения в прилежащей к ней лобной.

Здесь расположены сосудисто-нервные пучки: супратрохлеарный (проецируется на перпендикуляре, проходящем через медиальный край радужки) и супраорбитальный (на среднезрачковом перпендикуляре), которые выходят из соответствующих надглазничных выемок на верхнем крае глазницы и пересекают лоб снизу вверх. Несложно предположить, что септы именно этих сосудисто-нервных пучков разделяют лобный жир на компартменты.

Кроме того, зона коррекции лба отделена от височной верхней височной септой, являющейся латеральной границей височных компартментов.

Для создания плавного перехода между сопряженными между собой височной и лобной зонами, визуального расширения лба, устранения углублений и во избежание эмболии гели здесь лучше вводить с помощью канюль большого диаметра.

Точку входа для канюли выбираем произвольно, рядом с зоной депрессии, канюлю вводим перпендикулярно поверхности лба и до надкостницы, затем разворачиваем и проводим параллельно ей.

Хотелось бы подчеркнуть, что введение иглой более опасно. При ее перпендикулярном по отношению к надкостнице положении гель распределяется только в пределах одного компартмента, поэтому продольное введение через канюлю является более предпочтительным.

Зона лба отличается значительной болезненностью при введении, поэтому необходимо использовать в работе лидокаинсодержащие препараты.

Для получения необходимых параметров коррекции, как правило, достаточно гелей средней и низкой степени вязкости и эластичности.

Итак, мы рассмотрели приемы введения препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты для эстетической коррекции верхней и средней трети лица. В заключение еще раз подчеркну самые важные положения.

Лицо следует оценивать как единое целое, как совокупность структурных единиц – зон. Корректировать их изолированно нецелесообразно и неправильно, так как достигнутые улучшения в одной зоне могут вызвать визуальные ухудшения в других, прилежащих к ней. Для успешной эстетической коррекции необходимо еще на этапе диагностики определить зоны-доминанты и их соподчиненность, все косметологические вмешательства базировать на эстетическом и морфометрическом анализе.

И помним о главном в создаваемом новом образе – о плавности линий и переходов.

Маргарита Егорова, врач-дерматолог, косметолог, медицинский директор компании «Мезо-Эксперт», Москва