Контурная пластика филлерами при коррекции слезной и пальпебромалярной борозд давно применяют в своей практике врачи-косметологи
Профессиональный анализ анатомических особенностей пациента (присутствие и наличие грыж нижних век) – непременное условие успешной инъекционной блефаропластики. Хочу поделиться с коллегами собственной классификацией, в которой я выделяю три клинических типа зоны нижнего века, которая учитывает эти изменения.

Как можно использовать эту классификацию на практике, чтобы получить оптимальный результат контурной пластики периорбитальной зоны и минимизировать риск нежелательных явлений?

Контурную пластику слезной и пальпебромалярной борозд проводят как с помощью иглы, так и с помощью тупоконечной канюли и эта процедура дает хороший эстетический эффект. Однако иногда могут появиться отсроченные нежелательные явления: аккумулирование филлера ниже слезной борозды, визуальное увеличение грыж нижних век, усиление отечности в периорбитальной области. Для профилактики таких нежелательных явлений важно учитывать анатомические особенности каждого индивидума, обращая пристальное внимание на наличие и выраженность грыж нижних век.

Контурную пластику филлерами  врачи нашего медицинского центра проводят с применением предложенной мной клинической классификации зоны нижнего века и это облегчает отбор пациентов для контурной пластики периорбитальной области.

Клинические типы зоны нижнего века

В классификации выделяется три клинических типа зоны нижнего века в зависимости от наличия и выраженности грыж:

тип 1 – недостаток объема в зоне нижнего века;
тип 2 – наличие грыж в медиальной части орбиты и визуализация костного края глазницы в латеральной части;
тип 3 – грыжи видны и в медиальной, и в латеральной части орбиты.

Три типа изменений зоны нижнего века

Три типа изменений зоны нижнего века

Пациентам со 2-м, а особенно с 3-м клиническим типом зоны нижнего века мы советуем решать проблему с помощью пластического хирурга. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству возможен инъекционный камуфляж грыж в этом случаем используем филлеры на основе гиалуроновой кислоты. 

Следует учитывать, что целевое пространство, куда будет вводиться филлер, зависит от анатомических особенностей периорбитальной области, то есть от клинического типа зоны нижнего века.  После введения филлера  для уменьшения риска нежелательных последствий, препарат должен попасть именно в целевое пространство вне зависимости от того, какой инструмент использует врач, – иглу или канюлю. Во всех случаях аугментация филлерами периорбитальной области – уровень введения препарата – подмышечный (на надкостницу).

Перед процедурой необходима разметка опасных зон для предупреждения их травматизации: зона ангулярных сосудов (внутренний угол глаза и сантиметр латеральнее него) и зона инфраорбитального отверстия (ее находят пальпаторно). Рекомендуем избегать инъекций в опасные зоны.

а – схема аугментации зоны нижнего века 1-го типа при помощи иглы. Красным отмечены опасные зоны, черным пунктиром – границы инъекционной зоны, белым – проекция болюсов филлера; 
б – схема аугментации зоны нижнего века 1-го типа при помощи канюли.

Пациентка с 1-м клиническим типом зоны нижнего века: а – до;
б – через 2 недели после аугментации.

Коррекция зоны нижнего века 1-го типа

1-й клинический тип связан с недостатком объема по всей области нижнего века (чаще он встречается у молодых пациенток, жалующихся на синеву под глазами).

При коррекции зоны 1-го типа филлер на основе гиалуроновой  кислоты должен быть введен под круговую мышцу глаза в пространство, ограниченное сверху (краниально) септой и снизу (каудально) – удерживающей связкой глазницы (ORL). Введение препарата ниже связки ORL может привести к его аккумуляции ниже слезной борозды в отсроченной перспективе.

Ориентирами, между которыми будут производиться инъекции, являются: проекция костного края глазницы (верхняя граница) и веко-щечный переход (нижняя граница).

При применении иглы применяется болюсная техника введения филлеров или микроболюсно веерно между верхней и нижней границами с предварительной разметкой опасных зон.

Канюлей препарат также вводится между вышеописанными границами. Предпочтительна точка ввода канюли на уровне латерального кантуса между проекцией костного края глазницы и веко-щечным переходом (латеральный вековый доступ). При использовании щечного доступа в некоторых случаях канюля не проходит сквозь ORL, а отодвигает ее. В результате аугментация зоны слезной борозды канюлей из щечного доступа дает хороший немедленный эстетический эффект, но впоследствии может приводить к скоплению препарата ниже слезной борозды.

а – схема аугментации зоны нижнего века 2-го типа при помощи иглы;
б – схема аугментации зоны нижнего века 2-го типа при помощи канюли.

Пациентка со 2-м клиническим типом зоны нижнего века: а – до;
б – через 2 недели после аугментации.

Коррекция зоны нижнего века 2-го типа

Этот тип проявляется грыжами нижнего века, видимыми в медиальной части орбиты. Одновременно визуализируется костный край латеральной части орбиты. Таким образом, в медиальной части нижнего века присутствует избыток объема в виде грыжи, а в латеральной наблюдается недостаток объема.

Введение препарата в грыжу сопряжено с риском инфекционных осложнений и нежелательных последствий, в частности может появиться длительная отечность после филлеров  и увеличение объема грыжи. И этого нужно избегать.

При коррекции зоны нижнего века 2-го типа препарат следует инъецировать подмышечно, при этом в медиальной части ниже (каудальнее) слезной борозды, чтобы предупредить его попадание непосредственно в грыжу, а в латеральной – между проекциями костного края глазницы и веко-щечным переходом.

При использовании канюли медиальная часть аугментируется из щечного доступа, а латеральная – из латерального векового доступа.

а – схема аугментации зоны нижнего века 3-го типа при помощи иглы; б – схема аугментации зоны нижнего века 3-го типа при помощи канюли.

Пациентка с 3-м клиническим типом зоны нижнего века: а – до;
б – через 2 недели после аугментации.

Коррекция зоны нижнего века 3-го типа

В данном случае грыжи заметны и в медиальной, и в латеральной частях глазницы. Как уже говорилось, введение филлера в грыжевую клетчатку недопустимо. Поэтому при коррекции зоны нижнего века этого типа филлер инъецируется только каудальнее слезной и пальпебромалярной борозд. Уровень введения препарата – подмышечно. Можно использовать как иглу, так и канюлю (щечный доступ). Рекомендуется неполная коррекция во избежание эффекта одутловатого лица (pillow face).

Для коррекции зоны нижнего века 3-го типа мы рекомендуем использовать пластичные дермальные филлеры средней степени ретикуляции.

Выводы
Анатомические особенности каждого пациента, в том числе наличие и выраженность грыж нижних век, необходимо принимать во внимание для получения оптимального результата контурной пластики периорбитальной зоны. Коррекция зоны нижнего века с учетом принципов, изложенных в этой статье, дает хороший эстетический эффект с низким риском нежелательных последствий. При соблюдении уровня и целевой зоны аугментации постпроцедурная отечность минимальна или отсутствует, а эффект после филлеров  сохраняется более года.

Анна Резник, врач-дерматолог, косметолог, гл. врач медицинского центра ARclinic, сертифицированный тренер по контурной пластике и ботулинотерапии компании IPSEN, Санкт-Петербург